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据估计，美国每年胸腔积液的发病率超过万。在一些研究中，估计62%的危重患者有胸腔积液。最常见的病因积液在危重病人是液体过负荷，胸膜感染，恶性肿瘤和器官衰竭。然而，在这一人群中，胸腔积液的潜在影响在文献中尚未得到很好的证实。
危重患者的胸腔积液对呼吸力学有很影响，研究表明当胸膜液存在时患者氧合指数较差。但很少有小型前瞻性研究评估这些对呼吸力学的影响是否对以患者为中心的结果有影响。Mattison等人对例有胸腔积液的ICU患者进行分析发现，存在胸腔积液的患者急性生理评估和慢性健康评估II分更高、重症监护病房(ICU)住院时间及机械通气时间更长。另一项对名患者的研究显示，中度至重度胸腔积液与自主呼吸试验失败、撤机失败、1个月无机械通气天数减少和1个月死亡率升高有关。然而，一些研究显示，胸腔积液患者的ICU停留时间或机械通气时间方面没有差异。
危重患者在机械通气患者中，积液的引流可能导致诊断和处理的改变，或可能改善氧合和呼吸力学。然而，这些发现的临床意义还不清楚，因为以病人为中心的结果已经得到了很好的研究。常行胸腔积液引流，以确定积液的病因，或在呼吸衰竭加重的情况下改善呼吸力学。Goligher等人对这一课题进行了迄今为止最大的系统回顾和荟萃分析，发现没有足够的数据来支持或反驳如通气需要、通气时间、住院时间或死亡率等临床重要结果的影响我们回顾性分析了胸腔积液和胸腔积液引流对异质性危重患者临床相关结果的影响。
方法
数据源
数据来自重症监护III(MIMIC-III)的多参数智能监测，这是一个供医学研究社区免费使用的数据库。该数据库包括年6月至年10月期间在贝斯以色列女执事医疗中心(马萨诸塞州波士顿)各种重症监护病房接受治疗的4万多名与健康相关的失认数据。该数据库有关于ICU病人住院、死亡率、共病、疾病严重程度、治疗措施、出院总结、放射学报告、国际疾病分类、第9版ICD-9代码的详细信息。以符合《健康保险携带和责任法案》的方式对患者进行身份识别。贝斯以色列女执事医疗中心和麻省理工学院的机构审查委员会批准使用MIMIC-III数据库（IRB协议-P-/3）。此外，杜兰大学机构审查委员会确定本研究不属于人类受试者研究，并放弃了额外审查的需要(IRB协议-)。
患者人数
胸腔积液患者定义为年龄＞18岁，且至少符合下列标准之一:入院诊断为胸腔积液，ICD-9标准为胸腔积液(.1、.8或.9)，或存在胸腔积液实验室研究。排除标准为入院时年龄18岁，存在脓胸，诊断为脓胸或ICD-9编码.0和.9。有胸膜积液的患者与无胸膜积液的患者进行单独配对，采用相同的入院诊断、性别和疾病严重程度评估(SOFA)评分。统计资料包括年龄、性别、种族、入院时CharlsonComorbidity指数及保险资料。
依据国际疾病分类第九次修订现行程序术语(CPT)规范和胸膜积液研究接受胸膜引流术的胸腔积液患者。胸腔穿刺术、胸膜固定术、肋间置管引流、胸腔镜下胸腔引流的ICD-9编码分别为34.91、34.92、34.04、34.06。还使用了这些程序的现行程序术语代码。具体代码如表1所示。任何没有这些编码的患者，如果有胸膜液研究数据，则被认为经历了一个没手术患者。接受胸腔积液引流的患者与未接受胸腔积液引流的患者在入院诊断、性别和SOFA评分上分别匹配。
在MIMIC-III中，利用实验室事件表中可用的胸膜液研究来鉴别渗出性和漏出性胸腔积液的患者。胸膜液研究包括血清蛋白、胸膜液蛋白、血清乳酸脱氢酶、胸膜液乳酸脱氢酶、血清白蛋白、胸膜液白蛋白。Light的标准用于初步鉴别渗出液或漏出液。当白蛋白数值可用时，接受速尿的患者应进行血清胸膜液白蛋白梯度测定，如果梯度大于1.2g/dL，则重新分类为渗出性积液。将渗出液患者与入院诊断，性别和SOFA分数相同的渗出液患者单独匹配。结果
这是一项回顾性队列分析。主要结果是出院后1年的死亡率。次要结果包括住院、1个月和6个月的死亡率;ICU时间和住院及需要和持续的机械通气的时间。出院后生存期按出院日期与死亡日期之差计算。CU住院日直接从MIMIC-III的ICU住院日表中提取，住院日以入院日期与出院日期的差值计算。机械通气的需要由机械通气初始日的CPT规范的存在来确定。机械通气持续时间根据CPT规范的实例数计算。这些措施是比较匹配的病人与没有胸腔积液，与没有胸腔引流和与漏出液。缺失的数据点被排除在列表删除分析之外。未对缺失的数据进行估算。
统计分析
计算结果的均值和比例等描述性统计。采用Fisher精确检验分析分类变量组间的差异，采用配对t检验分析连续变量组间的差异。进行Log-rank(Mantel-Cox)分析。每个分析组的具体病例数见补充图1。所有统计分析均使用GraphPadPrism统计软件（version7,LaJolla,California）进行。结果
在纳入MIMIC-III数据库的例成年患者中，有例(7.7%)患者确诊为胸腔积液。男性例，女性例，平均年龄66.2岁。入院时平均SOFA评分为4.7，平均Charlson共病指数为4.0。ICU最常见的入院原因为急性冠脉综合征(10.3%)、恶性肿瘤(9.1%)、肺炎(7.9%)、呼吸窘迫或衰竭(5.6%)、脓毒症(4.0%)。医疗ICU的监护比例最高(43.7%)，其次是心脏ICU(30.3%)和外科ICU(26.1%)。年龄、SOFA评分、性别、入ICU原因与对照组无显著性差异。没有积液的患者在基线时Charlson共病评分显著高于4.7分。表2提供了数据分析。
胸腔积液患者的1年死亡率明显高于无胸腔积液患者(73.8%vs66.1%;P。)。比较Kaplan-Meier生存曲线，胸腔积液患者中位生存时间为.4天，无积液患者中位生存时间为.5天(图1)。在次要结局方面，胸腔积液患者的住院死亡率更高(38.7%vs31.3%;P。);一个月死亡率(43.1%对36.1%);P.);6个月死亡率(63.6%vs55.7%;PP.);住院时间(17.6天vs.12.7天P.。);ICU住院时间(7.3vs5.1天;P.);机械通气需求(63.1%vs55.7%;P.);机械通气时间(8.7天vs6.3天;与无胸腔积液患者比较，P.)。有关其他信息，请参见图1和表3。
共有3名患者(38.6%的胸腔积液患者)接受了胸腔积液引流。在规定的手术中，以经胸穿刺最为常见(67.3%)，其次为肋间置管引流(23.8%)，胸膜融合术(3.5%)，胸腔镜下胸腔引流(1.2%)。与没有接受胸膜手术的积液患者相比，接受引流术的积液患者1年死亡率明显高于对照组(77.1%vs.72.1%;住院死亡率(43.9%对35.4%);1个月死亡率(47.7%vs39.7%;和6个月死亡率(67.1%vs61.8%;P.)。Log-rank生存分析显示生存曲线无显著性差异（P?0.）。但是，接受手术的患者的中位生存期为.3天，而未接受胸腔积液干预的患者为.4天（图2）。此外，住院时间（22.1vs16.0天；P.）；重症监护病房住院时间（9.2天与6.4天;P.）;与不进行胸膜干预的患者相比，机械通气的时间和持续时间（分别为11.7天和7.1天；P.）要高得多。图2和表4包含其他详细信息。
纳入患者中59例为渗出液，例患者为漏出液。渗出液最常见的病因包括肺炎旁（42.7％），充血性心力衰竭/容量超负荷（26.1％），恶性肿瘤（13.7％），肝胸水（3.4％），未知（3.4％），胰腺炎（2.3％），肺不张（2.1％）和血胸（1.8％）。渗出性和漏出液患者的死亡率，住院时间或机械通气的需求无显着差异（表5）。
讨论
在这项研究中，发现7.7%的危重病人有胸腔积液。这与之前对名患者的研究一致，该研究使用胸部x线片确定积液，报告了8.4%的发生率。然而，其他几项研究报告的渗出率高达62%。报告发病率较高的研究通常利用胸部超声检测，这已被证明是一种比胸透更敏感的检测方法。胸部x线摄影可能会遗漏小量的积液，如那些经常在危重病人中发生的，特别是在仰卧或半卧位的胸片中。因此，我们研究中计算的胸膜积液的总发生率可能低估了危重病人积液的真实发生率。然而，超声检测到的小的胸腔积液在临床上可能与患者预后无关。
有胸腔积液的危重病人的死亡率明显高于无胸腔积液的病人，这并不奇怪。在对非危重病人的恶性肿瘤、充血性心力衰竭、感染、肝功能衰竭和肾功能衰竭的研究中，积液病人有较高的死亡率。胸腔积液被认为是严重疾病和恶化的器官功能障碍的标志。本研究首次证实1年时间内积液患者的死亡率增加，尤其值得注意的是，未积液患者的Charlson共病指数显著升高。本研究也支持目前的文献，即胸腔积液导致ICU住院时间延长和机械通气时间延长。
考虑到胸腔积液与ICU环境中明显较差的预后相关，解决如何处理它们是至关重要的。在本研究中，与未行胸腔积液手术的患者相比，行胸腔积液手术的患者在死亡率、住院时间、机械通气需求和持续时间方面均有显著增加。这种差异可以用程序的指示来解释。在本研究中，由于没有标准化的方法对手术指征进行编码，因此无法确定接受干预的患者是为了诊断还是为了临床恶化。此外，积液的量没有编码，积液较多的患者可能病情更重，更容易接受引流手术。在本研究中接受干预的患者可能是在干预前病情较重的患者，因为用于匹配两组的SOFA评分是从入院时开始的。手术并发症，如气胸，不太可能解释增加的死亡率，因为使用超声引导的胸穿刺气胸的比例很低和并发症导致死亡率不会持续到住院后一年。与之前的几项研究相似，本研究发现危重病人的大部分积液是渗出的。这一发现与Mattison等人之前的研究形成了对比，之前的研究报告称，大多数胸腔积液是由充血性心力衰竭或肺不张引起的。这可能是由于在Mattison等人的研究中，大多数患者是通过临床和放射学检查结果确诊的，而我们人群中的大多数患者是通过胸膜手术和胸膜液分析确诊的。胸腔积液引流可导致56%的诊断改变。此外，有大量积液或与感染有关的症状(如发热)的患者更可能接受胸膜液取样，这可能导致对肺炎旁积液的选择偏差。事实上，可能是由于样本量小，渗出和漏出两组之间没有任何差异的结果可。然而，这个结果也可能是正确的，因为以前的研究已经注意到恶性和良性积液中30天和1年的高死亡。
本研究利用了唯一公开可用的ICU数据集MIMIC-III数据库。重症监护III中的多参数智能监测是大数据在重症监护医学中的应用前景的有力例证。它包含人口统计信息、生理监测、实验室价值、诊断、药物治疗、流程、与账单相关的信息，以及大约5万名患者的病历。所有这些信息均已从电子健康记录、重症监护信息数据集和社会保障局死亡主文件中下载，并已被识别用于研究用途。从这个庞大的、不同类型的危重病人队列中获取数据的能力使研究人员有独特的能力来评估ICU的宏观趋势，包括本研究中关于胸腔积液和胸腔积液引流的趋势。
本研究的优势包括对11年时间内的大量非均匀危重患者队列的分析、临床相关结果的评估、在临床试验之外观察常规临床实践的能力，以及在对照组之间使用严格的匹配标准。但是，必须考虑几个限制。这项研究的患者来自美国东北部的一个医疗中心，这可能会导致地区差异。这项回顾性研究依赖于适当的ICD-9和CPT编码，由提供者来描述胸膜积液患者和接受胸膜手术的患者。在本研究中，使用胸片和计算机断层摄影来诊断胸腔积液可能低估了积液的发生率。胸膜引流的原因和引流液的量不能被回顾性地提取，可能对临床结果有潜在的影响。
在考虑胸腔积液或胸腔积液引流对危重病人的影响时，未来的研究应分析临床相关结果。有必要对胸腔积液引流的影响进行更多的研究，尤其是考虑到胸腔积液引流的频率。本研究中近40%的积液患者接受了积液治疗。未来的研究应包括随机对照试验，对照组不进行手术，干预组进行不同类型的手术。尽管很少有研究解决此问题，但不同的手术可能会对患者亚组的结局产生不同的影响。已经证明肝硬化患者的胸腔引流术比胸腔穿刺术具有更高的死亡率和更长的住院时间。对于那些体液平衡良好且胸腔积液极有可能继发于容积过载的患者，将胸腔积液引流术与进行性利尿术进行比较也是有价值的。此外，未来的研究应评估胸腔积液引流的各种目的:改善诊断，改善肺力学或氧合，或阻止临床恶化。考虑到这些手术可能是在临床恶化的情况下进行的，重要的是研究要有相应的方案来匹配同样恶化程度的患者。这将使我们能够战略性地评估胸腔积液引流对危重病人的真实效果。结论
无论疾病的严重程度如何，胸腔积液的存在都与危重病人死亡率的增加有关。在本研究中，胸腔积液引流与死亡率、ICU时间、住院时间以及机械通气时间的增加有关。未来对胸腔积液或胸腔积液引流影响的调查应包括临床相关结果，如死亡率、住院时间和机械通气的需要。应进行胸膜引流的随机对照试验，以评估作为诊断工具的干预措施的效果，或用于危重病人临床恶化的管理。使用大型观察数据库，如MIMIC-III，可以识别ICU环境中的宏观趋势。
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