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基础知识
1.容量内稳态(FluidHomeostasis)很重要
一个健康人：
●身体总体液比例正常，不多不少(女~55%，男~60%）●分布正常-细胞内、细胞外，组织间隙、血管内
●不咸不淡
—渗透压：～mOsm/kgH2O—钠：~mmol/L—其它电解质含量正常
●不酸不碱：
—血液正常pH值:7.35—7.45
2.心衰是体液潴留的主要原因
●呕吐
●腹泻●摄入不足●失血过多●中枢性
●特发性
心衰晚期更多水份在细胞内
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心源性水肿
1.心源性水肿定义
●各种原因引起的心脏疾病，发生心力衰竭时所出现的水肿；
●可以呈现全身性或局限性的水肿。
2.心源性水肿的特点
●水肿逐渐形成，尿量减少，体重增加，乏力，纳差等
●水肿常从身体下垂部分开始，活动后明显，呈凹陷性，踝部最明显，可以遍及全身；
●左心衰竭时：肺循环淤血，可以出现心悸、胸闷、气喘、不同程度的呼吸困难，肺部啰音，严重时可以发生肺水肿；
●右心衰竭时：体循环淤血，可以出现颈静脉充盈，肝颈反流症，肝大，腹胀，胸腔积液，腹水等。
3.心源性水肿的病因
●各种导致充血性心力衰竭的疾病，均可发生心源性水肿；
●心包疾病（急慢性心包炎、大量心包积液、心包缩窄）；
●甲状腺功能亢进；
●其他。
心衰的病因
识别心衰的病因是心衰诊断的重要部分，从而尽早采取特异性或针对性的治疗。
4.心源性水肿的发生机制
●钠水储留
●毛细血管流体静压升高●其他因素
◆钠水潴留
1.心衰时心输出量（CO）下降，肾血流量下降，GFR下降，继发RAAS系统兴奋，入球小动脉收缩，肾血流量及GFR进一步下降；2.近端肾小管重吸收钠水增多，与CO下降、ANP分泌减少、肾小球滤过率下降相关；3.远端肾小管、集合管重吸收钠水增加，与RAAS激活及ADH分泌增加相关。?心衰的病理生理学变化HF激活下述神经内分泌系统:—交感神经—血管紧张素系统—醛固酮系统—AVP(血管加压素也称抗利尿激素)
?心衰时体液负荷增加机制
?液体潴留钠起主导作用
?心衰既有钠潴留也有水潴留
◆毛细血管流体静压升高充血性心衰时，静脉淤血，交感神经兴奋，血管收缩，使静脉压增高，从而毛细血管流体静压升高，组织液生成增多，导致心源性水肿
◆其他因素
1.血浆胶体渗透压下降，低蛋白血症，组织液生成增多
2.淋巴回流减少，体静脉压增高，使淋巴排入静脉系统遇阻
充血：从血液动力学至症状性
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容量超负荷临床评估方法
◆第1步，根据症状、体征初步判断容量状态
1.详细采集临床症状
典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷;完全没有淤血症状提示容量状态正常;无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。
2.有针对性进行体格检查，应重点评估如下体征
◆第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态
心衰患者需要完善的检查
诊断流程：有利于早期诊断心衰
特殊价检查推荐：CMR:1.复杂性先心病（Ⅰ/C）2.扩张型心肌病（Ⅱa/C）3.疑似心肌炎、淀粉样变结节病、Fabry病、血色病等（Ⅰ/C）CAG、CTA、负荷UCG、核素、基因检测6min步行试验
1.生物学标志物
●BNP或NT-proBNP
—心衰筛查（Ⅱa，B）：心衰高危人群（心衰A期）—诊断和鉴别诊断（I，A）
急性心衰的排除标准：BNPpg/ml、NT-proBNPpg/ml
慢性心衰的排除标准：BNP35pg/ml、NT-proBNPpg/ml
—判断病情严重程度及预后（I，A）
出院前利钠肽水平测定有助于评估出院后结局（I，B）
—注意排除其他原因的影响—急性心衰的诊断标准：
50岁以下，NT-proBNP＞pg/ml
50岁以上；NT-proBNP＞pg/ml
75岁以上，NT-proBNP＞pg/ml
肾功能不全,NT-proBNP＞pg/ml
●经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
血浆利钠肽影响因素
体液潴留导致多个器官功能损害
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全身性水肿的鉴别诊断
?急性肺水肿
—为急性左心衰竭严重的临床表现—突然严重的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、恐惧感—呼吸频率可达30-50次/分、咳嗽并喀出粉红色泡沫状痰—心率增快、可闻及奔马律、两肺满布湿罗音、哮鸣音?心源性与非心源性水肿的鉴别?水肿病因——肾源性
心源性水肿与肾源性水肿的区别
?水肿病因——肝源性?水肿病因——营养不良性?其他原因水肿
局限性水肿的鉴别诊断
●静脉梗阻性水肿：血栓性静脉炎，下肢静脉曲张等●淋巴梗阻性水肿：丝虫病等●炎症性水肿：丹毒、蜂窝组织炎等
●变态反应性水肿：血管神经性水肿、激素性皮炎等
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治疗
1.心衰时体液潴留的治疗目标
●能快速消除器官淤血
—更多排除水肿细胞内液●不导致血流动力学变化●改善肾功能
●不刺激神经内分泌
2.容量管理的措施
生活方式管理
利尿剂治疗
其他药物治疗
血液超滤治疗
3.指南推荐
中国心衰诊断与治疗指南—急性心衰治疗流程
慢性HFrEF患者的治疗流程()
急性右心衰处理流程
——今日直播安排——
●主题1：案例课
天网恢恢疏而不漏--抓捕脱落的左心耳封堵器
讲师：陈维首播时间：18:00
●主题2：冠状动脉介入治疗并发症处理
讲师：孔令秋首播时间：19:30-20:30
●主题3：室上性心动过速的临床诊断和处理
讲师：李剑直播时间：20:00-21:00作者介绍：
沈璐华
首都医科医院
年毕业于北京医学院医疗系（现北京大学医学部），毕业后一直在首都医科医院内科工作，先后任住院医师，主治医师、副主任医师及主任医师，并兼任副教授、教授。从事心血管内科专业的工作已40年，担任医疗、教学及科研工作，有丰富的临床实践经验。先后参加风湿热、冠心病、心力衰竭及高血压的临床科研工作。参加多项心血管药物的临床试验（包括国际多中心临床试验）。参加国家八五、九五有关冠心病项目课题的协作研究工作。曾二次出国进修心导管检查及心血管疾病的介入治疗。现为硕士研究生及博士研究生导师，培养研究生30余名。曾任心内科主任，医院心血管中心名誉主任，曾任和现任《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《北京医学》、《中华老年多器官疾病杂志》等多种杂志的编委或常务编委发表文章80余篇，参加过7部著作的编写。享受*府特殊津贴，并获北京市科技进步三等奖三次，北京市卫生局奖一次。
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