文献来源
Deutsches?rzteblattInternational
DtschArzteblInt;:–45
编译：医院结核科姚羽
总结
背景：呼吸困难为常见症状，门诊约有25%患者因呼吸困难就诊。呼吸困难可由多种疾病导致，其中也包括了一些危及生命的疾病。
方法：本文在PubMed以及pertinentguidelines搜集了相关文章作了一篇综述。
结果：呼吸困难一次是指各种各样的主观感受，有时会受病人情绪状态影响。临床上应区分急性呼吸困难与慢性呼吸困难。慢性呼吸困难是指持续存在4周以上的呼吸困难。询问病史、体格检查和观察患者的呼吸方式常能做出正确的诊断，然而，有30%-50%的病例需要进一步的诊断，包括生物标记物的检测以及其他辅助检查。当患者同时存在不止一种潜在疾病时，给诊断增加困难。呼吸困难的病因包括心脏及肺部疾病（充血性心力衰竭，急性冠脉综合征，肺炎，慢性阻贫血塞性肺疾病）以及其他病因（贫血、精神异常）。
结论：因多种病因均可导致呼吸困难，因此诊断呼吸困难是临床挑战。对呼吸困难的快速评估和诊断对降低死亡率和疾病负担至关重要。
学习目标
●使读者了解成年患者主诉气促（呼吸困难）的原因
●说出呼吸困难诊断评估的主要步骤以及
●辨认出无创性方法诊断不同原因呼吸困难的主要元素
流行病学
无论是医院急诊室，呼吸困难均是常见症状。有报道称急诊就诊患者中约7.4%主诉呼吸困难。在全科门诊，10%的患者主诉在平地行走时呼吸困难，25%的患者主诉在剧烈运动，如爬楼梯时呼吸困难。在专科门诊中，慢性呼吸困难的患者15-50%于心内科门诊就诊，仅60%以下的患者就诊于呼吸科，12%患者求助救护车且其中一半的患者需要住院，需住院患者的住院死亡率约10%。不同的诊疗机构病因分布不同（见表1）。
对呼吸困难进行更精确的分类有助于诊断。以下标准可作为参考：
●发作时间
—急性发作或慢性（存在4周以上）或原有症状的急性加重
—间歇发作或持续存在
—偶然发生的（受伤）
●发作条件
—休息时发生
—运动时发生
—情绪激动/压力时出现
—取决于体位
—取决于特殊的暴露因素
●致病因素
—与呼吸系统有关的疾病（呼吸、气道以及气体交换的调控中枢）
—与心血管系统有关的疾病
—心肺疾病同时存在
—其他原因如贫血，甲状腺疾病，机体状态差（如肌肉退化）
—精神疾病
当多种疾病同时存在是给诊断和治疗造成困难，尤其是对于老年，多种疾病的患者。
表1：在医疗紧急救援、医院急诊室以及普通门诊呼吸困难更为常见的病因分布
紧急救援
急诊室
普通门诊
心力衰竭（15-16%）
COPD（16.5%）
急性支气管炎（24.7%）
肺炎（10-18%）
心力衰竭（16.1%）
急性上呼吸道感染（9.7%）
COPD（13%）
肺炎（8.8%）
其他气道感染（6.5%）
支气管哮喘（5-6%）
心肌梗死（5.3%）
支气管哮喘（5.4%）
急性冠脉综合症（3-4%）
房颤或房扑（4.9%）
COPD（5.4%）
肺栓塞（2%）
恶性肿瘤（3.3%）
心力衰竭（5.4%）
肺癌（1-2%）
肺栓塞（3.3%）
高血压（4.3%）
了病史和体格检查，制定初步的诊断评估还包括实验室检查（血常规、甲状腺功能以及D-二聚体），心电图以发现是否存在心律失常、右心功能不全以及其他，如果有所怀疑需行超声（如排除胸腔积液）。如果存在肺部疾病，需行肺功能检查。
急性呼吸困难
急性发作的呼吸困难有时是致命的。警示症状包括意识模糊、明显发绀、说话时出现的呼吸困难以及呼吸无力及呼吸衰竭。当出现急性呼吸困难是应立即评估是否存在生命危险。首先评估生命体征（心率、血压、血氧饱和度）是及时决定下一步行动的必要条件，尤其是评估患者是否迫切需要转ICU或接受有创辅助通气。
其次评估呼吸频率，呼吸频率是评估病情是否紧急及严重程度的重要标准。入院时呼吸频率升高提示预后较差（需转入ICU可能性更大且死亡率更高），且呼吸频率是许多急救和重症评分系统的非独立参数。
初步诊断的误诊将导致住院时间延长且与更高的死亡率相关。大多数突然出现呼吸困难的人都觉得自己处于严重的危险中。通常，情感因素如恐慌、焦虑和沮丧会加重患者的主观痛苦。
更多的诊断线索可从患者的既往病史（包括诊断、干预措施和手术）以及指向特定诊断的呼吸困难以外的症状和体征中获得（表2，附表1）。急性呼吸困难的可能原因详见附表2。
生物标志物的诊断作用
心电图检查可用于检测是否存在急性心肌梗死以及心律失常。胸部X线平片可提示是否存在肺淤血、气胸以及肺炎。生物标志物检查在急性呼吸困难的诊断中也有重要作用。
利钠肽
BNP以及NT-proBNP有助于排除充血性心力衰竭。欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，当BNPpg/ml，NT-proBNPpg/ml可排除急性充血性心力衰竭。而对于有症状的慢性充血性心力衰竭，BNP需35pg/ml，NT-proBNP需pg/ml。据报道，当利钠肽检测为阴性，充血性心力衰竭排除率为94%-98%。
肌钙蛋白
如果有临床证据提示急性冠脉综合征可能是导致呼吸困难的原因，那么检测心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白I及肌钙蛋白T）有助于诊断。肌钙蛋白的检测对于排除急性心肌缺血特异性高。反复测定肌钙蛋白对于急性心肌缺血的阳性预测值为75%-80%。
D-二聚体
D-二聚体是纤维蛋白降解产物，血栓事件发生后，D-二聚体浓度升高。D-二聚体对肺栓塞的阴性预测值较高，但由于其浓度升高不具有特异性，因此不能作为肺栓塞的筛查试验。在临床实践中，在监测D-二聚体前应通过其他方法评估急性肺栓塞可能性，如风险评分量表如日内瓦评分或更常用的Wells评分（附表3）。如果肺栓塞可能性低（或不能确定），则D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞。另一方面，如果Wells评分得分高，提示肺栓塞可能性高，那么下一步则是通过影像学检查建立诊断。此外，目前的指南强调了在肺栓塞的诊断和治疗中，通过年龄调整阈值（对于50岁以上的患者，年龄×10ug/L）可显著提高D-二聚体的特异性，同时保持其灵敏度在97%以上。
在急性肺栓塞导致的相关的右心病变中，心脏肌钙蛋白以及利钠肽也可升高。肌钙蛋白在所有急性肺疾病中均可升高。一旦有继发的右心病变的证据，应立即行经胸超声心动图评估患者。
表2：呼吸困难的伴随症状和体征对不同诊断的提示
其他症状和体征
不同诊断
呼吸音减弱或消失
COPD，重度哮喘，（张力性）气胸，胸腔积液，血胸
颈静脉扩张
伴肺部啰音
急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征
肺部听诊无异常
心包填塞，急性肺动脉栓塞
头晕，眩晕
心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄），肥厚性或扩张性心肌病，重度贫血，焦虑障碍，过度通气
血流动力学障碍
高血压
高血压危象，惊恐发作，急性冠脉综合征
低血压
前向性心力衰竭，代谢紊乱，败血症，肺动脉栓塞
咯血
肺癌，肺栓塞，支气管扩张，慢性支气管炎，肺结核
过度通气
酸中毒，败血症，水杨酸中度，心理性的（包括焦虑）
意识障碍
心因性过度通气，脑或代谢紊乱，肺炎
端坐呼吸
急性充血性心力衰竭，中毒性肺水肿
疼痛
与呼吸有关
气胸，胸膜炎/胸膜肺炎，肺栓塞
与呼吸无关
心肌梗死，主动脉瘤，胃心综合征（Roemheld综合症），肾绞痛/胆道绞痛，急性胃炎
苍白
重度贫血
奇脉
右心衰竭，肺动脉栓塞，心源性休克，心包填塞，支气管哮喘发作
外周血水肿
充血性心力衰竭
肺部罗音
急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征，肺炎
运用辅助呼吸肌呼吸
呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征，重度COPD，重度哮喘
干罗音
（发作性）支气管哮喘，COPD，急性失代偿性心力衰竭，异物
慢性呼吸困难
慢性呼吸困难通畅由以下几种疾病导致：支气管哮喘，COPD，充血性心力衰竭，间质性肺病，肺炎以及精神障碍（如焦虑，惊恐障碍，体化症）。其他病因详见附表2。对于老年患者以及多系统疾病患者，很难用单一的原因解释呼吸困难。
在这里，病史（包括危险因素、暴露史以及既往病史）常可直接指向诊断或至少缩小疾病范围。然而，仅通过病史可直接诊断的病例仅占1/2-2/3。除了听诊(例如，肺充血的证据，或呼吸音消失或呼吸音粗)，观察患者的呼吸模式往往产生进一步的线索指向可能潜在的疾病。快速、浅呼吸反映了间质性肺疾病肺顺应性下降，而深大、慢呼吸是COPD的典型表现。
在患者病史以及体格检查的基础上可大致得到一个诊断，如果仍不能确定，可进一步做一些基础检查以便快速的缩小诊断范围并减少进一步检查（图1）。肺活量测定有助于区分心脏以及肺部疾病导致的呼吸困难。
在有些情况下，呼吸困难的病因需通过多种检查手段联合才能明确。年的一项研究，针对不能明确心脏或肺部疾病导致的呼吸困难的患者，尝试去寻找对诊断最有帮助的检查参数。以下参数被纳入研究：
●12导联心电图，心电图异常
●CT检查冠状动脉钙化
●肺活量测定
●肺气肿患者肺容量百分比
●间质性肺病患者肺容量百分比
●实验室检查包括纤维蛋白原、肌酐、CRP、NT-proBNP
●体重指数
●吸烟情况
●血压
●糖尿病
●临床表现如端坐呼吸、呼吸道感染或季节性过敏。
发现诊断呼吸困难的独立预测因子包括FEV1、NT-proBNP以及CT上肺气肿患者肺容量百分比。
图1：慢性呼吸困难的诊断评估
附表1：呼吸困难的伴随症状和体征对不同诊断的提示
其他症状和体征
不同诊断
心动过缓
窦房性传导阻滞/房室传导阻滞，药物过量导致心率减慢
脑干征，神经功能障碍
脑肿瘤，脑出血，脑血管炎，脑炎
咳嗽
非特异性：主要提示疾病影响呼吸道和肺实质
紫绀
呼吸衰竭（急性）
心脏间隔缺损伴右向左分流，艾森门格尔综合症（慢性）
呼吸音减弱或消失
COPD，重度哮喘，（张力性）气胸，胸腔积液，血胸
颈静脉扩张
伴肺部啰音
急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征
肺部听诊无异常
心包填塞，急性肺动脉栓塞
头晕，眩晕
心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄），肥厚性或扩张性心肌病，重度贫血，焦虑障碍，过度通气
全身乏力，活动耐力下降，肌无力
贫血，恶性肿瘤（如肺癌），神经肌肉疾病
发热
肺部感染如肺炎或急性支气管炎，外源性变应性肺泡炎，甲状腺毒症
心脏杂音
心脏瓣膜病
血流动力学障碍
高血压
高血压危象，惊恐发作，急性冠脉综合征
低血压
前向性心力衰竭，代谢紊乱，败血症，肺动脉栓塞
咯血
肺癌，肺栓塞，支气管扩张，慢性支气管炎，肺结核
肝颈静脉回流征
急性失代偿性心力衰竭
声音嘶哑
声门或气管疾病，喉返神经麻痹
过度通气
酸中毒，败血症，水杨酸中度，心理性的（包括焦虑）
意识障碍
心因性过度通气，脑部疾病，代谢紊乱，肺炎
端坐呼吸
急性充血性心力衰竭，中毒性肺水肿
疼痛
与呼吸有关
气胸，胸膜炎/胸膜肺炎，肺栓塞
与呼吸无关
心肌梗死，主动脉瘤，胃心综合征（Roemheld综合症），肾绞痛/胆道绞痛，急性胃炎
苍白
重度贫血
奇脉
右心衰竭，肺动脉栓塞，心源性休克，心包填塞，支气管哮喘发作
周围性水肿
充血性心力衰竭
半卧位呼吸
肝肺综合征，肺分流
肺部罗音
急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征，肺炎
喘鸣
吸气相
哮吼（新生儿常见），异物，细菌性支气管炎
呼气相/混合相
异物，会厌炎，血管性水肿
荨麻疹
血管性水肿
运用辅助呼吸肌呼吸
（急性）呼吸衰竭，重度COPD，重度哮喘
植物神经症状
（战栗、冷汗等）
呼吸衰竭，焦虑症，急性心肌梗死
干罗音
（发作性）支气管哮喘，COPD，急性失代偿性心力衰竭，异物
附表2：急性呼吸困难与慢性呼吸困难的病因
急性呼吸困难
慢性呼吸困难
●血管性水肿（喉头水肿）
●过敏性
●咽部感染
●声带功能异常
●异物
●创伤
头颈部区域，上气道
●喉部肿瘤
●声带麻痹
●声带功能异常
●气管狭窄
●甲状腺肿
●肋骨骨折
●连枷胸
●纵膈气肿
●COPD急性加重
●哮喘发作
●肺栓塞
●气胸
●胸腔积液
●肺炎
●急性呼吸衰竭
●肺挫伤/肺创伤
●肺出血
●肺癌
●外源性过敏性肺泡炎
胸壁、胸膜以及肺
●支气管哮喘
●支气管扩张
●细支气管炎
●COPD
●肺气肿
●慢性血栓栓塞性肺动脉高压
●间质性肺疾病
●结节病
●外源性过敏性肺泡炎
●闭塞性细支气管炎
●囊性肺纤维化
●肺肿瘤压迫或阻塞气道
●胸腔积液
●肺血管右向左分流
●肺动脉高压
●恶心胸腔积液
●一侧膈升高，膈神经麻痹
●急性冠脉综合征/心肌梗死
●急性失代偿性充血性心力衰竭
●肺水肿
●高排性心力衰竭
●心肌病
●（快速性）心律失常
●心脏瓣膜病
●心包填塞
心脏
●心律失常
●缩窄性心包炎
●心包积液
●冠心病
●生理性退化
●充血性心力衰竭
●心内分流
●限制性心肌病
●心脏瓣膜病
●中风
●神经肌肉疾病
中枢神经系统/神经肌肉
●肌萎缩侧索硬化症
●酶功能缺陷，糖原贮积病
●线粒体病
●多肌炎/皮肌炎
●有机磷中毒
●水杨酸中毒
●一氧化碳中毒
●摄入其他有毒物质
●（糖尿病）酮症酸中毒
中毒/代谢病
●代谢性酸中毒（如糖尿病或慢性肾功能衰竭）
●肾衰竭
●甲状腺疾病
●败血症
●发热
●贫血
●脑炎
●外伤性脑损伤
●急性肾衰竭
●药物（如倍他乐克、替格瑞洛）
●过度通气
●焦虑
●腹内病变
●腹水
●怀孕
●肥胖
其他
●贫血
●焦虑，惊恐发作，躯体障碍，抑郁症
●腹水
●慢性肾衰竭
●脊柱后侧凸
●晚期妊娠
●肥胖
●腹外疝
●早期妊娠（孕酮影响）
●生理性退化
附表3：Wells评分评估肺栓塞风险
原始得分
简化后得分
既往有肺栓塞或深静脉血栓病史
1.5
1
心律次/分
1.5
1
过去四周有手术或制动史
1.5
1
咯血
1
1
活跃的恶性疾病
1
1
有深静脉血栓的临床证据
3
1
其他疑似诊断可能性低于肺栓塞
3
1
3级分类
可能性低（3.6%）
0-1
-
可能性中等（20.5%）
2-6
-
可能性高（66.7%）
≥7
-
参考文献：略
胸科之窗｜
