内科学心力衰竭 [复制链接]

心力衰竭

1、心力衰竭

是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难，体力活动受限和体液潴留。

2、心衰的基本病因

①、原发性心肌损害

??1）缺血性心肌病：冠心病心肌缺血，心梗

??2）心肌炎和心肌病：原发性扩张型心肌病，病毒性心肌炎

??3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌最常见

②、心脏负荷过重??1）压力负荷过重（后）：高血压，肺A高压，主A瓣狭窄，肺A瓣狭窄

??2）容量负荷过重（前）：瓣膜关闭不全，左右心分流，循环血量增加

3、心衰的诱因

①、感染：呼吸道感染最常见，最重要

②、心律失常：房颤最重要

③、血容量增加：输液过多过快，钠盐摄入过多

④、劳累或情绪激动：妊娠，分娩，暴怒

⑤、治疗不当：不恰当使用洋地黄，降压药

⑥、原有心脏病：冠心病心梗，合并甲亢，贫血

4、心衰的分期

①、前心衰阶段：存在高危因素

②、前临床心衰阶段：可有结构性心脏病

③、临床心衰阶段

④、难治性终末期心衰阶段

5、心衰的病理生理

①、代偿机制

1）Frank-starling机制：增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量，但同时也导致心室舒张末期压力增高，心房压，静脉压随之增高，达到一定程度时可出现肺循环和体循环静脉淤血

??2）神经体液机制：交感系统增强，RAAS系统激活

??3）心肌肥厚

②、心室重塑

③、舒张功能不全

④、体液因子改变

6、左心衰的临床表现（还有体征

以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现

①、不同程度的呼吸困难

??1）劳力性呼吸困难

??2）夜间阵发性呼吸困难

??3）端坐呼吸

??4）急性肺水肿

②、咳嗽咳痰、咯血：早期为白色浆液性泡沫痰，晚期为典型的粉红色泡沫血痰

③、缺血缺氧表现：乏力，疲倦，运动耐量降低，少尿和肾功能损害表现

④、肺部体征：湿性罗音

⑤、心脏体征：心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进，舒张期奔马律

7、右心衰的临床表现

以体循环淤血为主要表现

①、消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心呕吐是最常见症状

②、劳力型呼吸困难

③、水肿：身体低垂部位的对称性凹陷性水肿

④、颈静脉征：颈静脉充盈，怒张，肝颈静脉反流征阳性更具特征性

⑤、肝脏肿大：肝淤血肿大常伴压痛

⑥、心脏体征：右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音

8、心衰的鉴别诊断

①、支气管哮喘：左心衰患者夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，与支气管哮喘鉴别。前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症患者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫??痰。后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺闻及典型哮鸣音，可出白色粘液痰后呼吸困难可缓解。

②、心包积液，缩窄性心包炎：因腔静脉回流受阻可引起颈静脉怒张，肝大，下肢水肿。根据病史，心脏及周围血管征进行鉴别。

③、肝硬化腹水伴下肢水肿

9、心衰的治疗目标

目标：防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率

与住院率

10、心衰的治疗

①、生活方式管理：患者教育，体重管理，饮食管理

②、休息与活动：急性期病情不稳定应限制活动，卧床休息降低心脏负荷，适宜的活动可以提高骨骼

肌功能，改善运动耐量

③、病因治疗

④、利尿剂：慢性心衰急性发作与明显体液潴留应用

⑤、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂

⑥、血管紧张素受体阻断剂

??7、醛固酮受体拮抗剂

⑧、肾素抑制剂

⑨、β受体拮抗剂

??10、正性肌力药：洋地黄