肥胖悖论之肥胖与心衰生存率 [复制链接]

肥胖悖论委实算不上个新鲜概念。以心衰为例，心衰发病率通常与BMI（BodyMassIndex身体质量指数）的增加密切相关，特别是达到肥胖的人群；但是相较于正常BMI的群体，肥胖患者尽管心衰发病率更高，但其随着心衰病程的进展到最后导致死亡的比例反而更低。这与动物模型中看到的病生理过程刚好相反，即肥胖会增加心肌细胞纤维化和凋亡，对心衰进程有不利影响；而临床研究结果又看到肥胖成为了心衰的保护因素，这就是人们常说心衰领域的“肥胖悖论”。近年来也不断有其他疾病领域的研究者或者专家反对“肥胖悖论”。但心衰领域暂无新进展。

近日发表在《JACC-Heartfailure》杂志上的一篇队列研究又引起了专家们对于“肥胖悖论”的思考。这篇来自美国田纳西州的Pokharel教授发表的文章题为《MyocardialInjury,Obesity,andtheObesityParadox-TheARICStudy》似乎为心衰领域的“肥胖悖论”又添一力证。

ARIC（AtherosclerosisRiskInCommunities）研究，是一项大规模的基于社区人群的队列研究。ARIC研究前瞻性地对美国4大州的社区居民（马里兰州的华盛顿、密西西比州的杰克逊、北卡罗莱州的福赛斯、明尼苏达州的明尼阿波利斯市郊）名人群进行非干预性随访。最早从-年开始随访45-64岁的居民，每3年随访一次，一直到-年至少完成5次随访的人群来进行分析。Pokharel教授进行研究目的在于是探讨是否可以通过心衰前的心肌损伤监测来评估心衰死亡率与体重的关系。

研究背景：肥胖悖论—肥胖是心衰的危险因素，但心衰前的肥胖又是心衰后低死亡率的保护因素。高敏肌钙蛋白(hs-cTnT)是心肌损伤的标记物，可以预测心衰的发生及死亡风险。

研究假设：通过hs-cTnT水平的评估是否可以预测不同体重指数人群的心衰死亡率。

研究结果：该研究纳入了名心衰住院的人群（平均年龄74岁（53%女性；27%黑人）），分析其早期hs-cTnT水平（以14ng/l为界）与BMI的相关性。结果发现：经过校正包括BMI等参数后，心衰前hs-cTnT≥14ng/l人群在诊断心衰后进展到死亡的比例确实高于hs-cTnT＜14ng/l的人群（HR:1.46;95%CI[1.18-1.80]）.从不同体重亚组来看，超重和肥胖的人群死亡率低于正常体重的人群，HR分别为0.69（95%CI：0.30-0.83）和0.50（95%CI：0.34-0.91）.BMI和hs-cTnT的交互P值=0.。当loghs-cTnT作为连续变量的多因模型中进行分析并进一步调整排除左室肥厚和高敏c反应蛋白后发现超重和肥胖人群仍然具有更低死亡率。

研究结论：尽管心肌损伤的亚临床表现可预见心衰住院后的更高死亡率，但仍然不能解释心衰死亡率中的肥胖悖论，无论是否存在心肌损伤等亚临床表现都不能很好的预测心衰死亡风险。

同期杂志刊登了deFilippi教授“”肥胖悖论之心衰生存率”的述评，针对肥胖悖论和Pokharel教授的研究，认为：肥胖悖论产生的可能原因之一是肥胖者的心衰漏诊，研究中是否明确了呼吸困难，液体潴留的等症状来排除非心源性病因的长期死亡率。并特别提出一些可以解释或区分，是否心源性病因导致肥胖的失代偿性心衰患者有更低死亡率的原因（表1）

但deFilippi教授也提到Pokharel教授在研究中并没有考虑一些影响肥胖悖论与hs-cTnT相关的因素。首先，测量hs-cTnT水平的时间早于诊断心衰的时间，中位数时间为8.3年。这个过程中从基线开始是否有影响hs-cTnT水平的相关心血管疾病的发生从而影响死亡率的预后。其次，肥胖人群中可能有很多因素会潜在影响hs-cTnT水平和心衰生存率，比如：低舒张压升高hs-cTnT水平，身体运动减少hs-cTnT水平的升高，高脂肪含量的人群也会有更高的肌肉质量，更低的利钠肽水平，更高的肌肉强度和高的生存率等等。

最后，对于急性失代偿性心衰入院的患者很难确定机体是如何根据BMI来调节心肌损伤。在ADHERE住院患者（急性失代偿性心衰入院注册登记研究）中可以看到高的BMI可以独立预测更高的生存率。该研究中同时也观察到高的肌钙蛋白水平可以预测高的死亡率。基本上，在急性心衰住院期间，hs-cTnT水平的改变与最终预后密切相关。RELAX-AHF研究显示hs-cTnT水平增加20%超过48小时提示超过80%的死亡风险。超重或者肥胖的心衰患者可能表现为更低的肌钙蛋白水平甚至经过治疗出现更多的肌钙蛋白水平下降，从而最终表现出在住院期间和长期观察中有更低的死亡率。因此，deFilippi教授认为hs-cTnT水平监测早于心衰事件很多年，通过基线水平的监测可以预测心衰事件特别是死亡率的风险，尽管不能解释肥胖和心衰的悖论，但是可以作为区分死亡率的心脏病因与否。肥胖相关的生理机制可能导致hs-cTnT水平长时间处于低水平或者在急性事件发生后影响损伤的表达，特别是心肺功能差的患者因心衰住院后死亡风险增加。

deFilippi教授观点和Pokharel教授的研究结论似乎让肥胖悖论又回到原点—肥胖对心衰是危险因素，但在心衰的进展过程中又起着保护者的角色—更低的死亡率。

参考文献/p>

1-MyocardialInjury,Obesity,andtheObesityParadoxheARICStudy；JACC:HeartFailureVolume5,Issue1,January,Pages56–63

2-ObesityandSurvivalWithHeartFailureStillaParadox；JACC:HeartFailure,Volume5,Issue1,January,Pages64-66JACC:HeartFailure,Volume5,Issue1,January,Pages64-66

MCC批号EN有效期-10-12，过期资料，视同作废