个人史
患者：车XX，性别：男，年龄：55岁。
入院时间
-08-08。
现病史
患者于年8月6日5时车祸外伤后出现头胸部疼痛伴呼吸费力，经医院，完善相关检查并急诊行左侧多发肋骨骨折内固定、胸腔闭式引流、头面部清创缝合术，术后给予对症治疗，因术后出现急性心肌梗死转来我院。
既往史
高血压病史3年，长期口服降压药控制血压，血压控制良好。
入科查体
体温：36.6℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：/65mmHg，急性病容，被动体位，平车推入病房，神志淡漠，语言正常，声音低微，对答切题，查体合作。额部创口已缝合，并留置引流管一枚。呼吸运动减弱，胸壁有压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音。留置胸腔闭式引流及胸腔引流管各1枚，固定完好。心脏相对浊音界正常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脊柱无畸形，有叩击痛。
辅助检查
我院年8月7日头胸部CT：多发腰椎骨折。胸11-腰1椎体楔形变，结合临床。脊椎退行性变。蛛网膜下腔出血。额顶部头皮下软组织肿胀、积气。左侧胸腔引流术后，左侧胸腔积气。左侧胸壁积气。左侧多发肋骨内固定术后改变，右侧4-6肋骨骨折，建议必要时3D-CT检查。双肺挫裂伤，双侧胸腔积液，建议复查。考虑右侧肾上腺血肿，结合临床复查。
实验室检查
生化检查：血清丙氨酸氨基转移酶.82U/L↑；血清天门冬氨酸氨基转移酶.46U/L↑；血清肌酐测定83.20umol/L；血清乳酸脱氢酶U/L↑；血清磷酸肌酸激酶U/L↑；血清磷酸肌酸激酶同工酶U/L↑；淀粉酶测定.00U/L↑；血清脂肪酶12.0U/L↓；超敏TNT4.71ng/mL；凝血：活化部分凝血活酶时间43.4秒↑；D二聚体0.69mg/LFEU↑；纤维蛋白原6.43g/L↑；
血常规：中性粒细胞百分比87.8%↑；白细胞11.3*10^9/L↑；血红蛋白96g/L↓；Temp37.0℃；pOmmHg↓；pH7.43；Glu9.3mmol/L↑；pCOmmHg。
心脏超声提示：左室收缩功能：SV：74mlCO：9.6L/minEF：0.41FS：20%左室舒张功能：EV：0.8m/sAV：0.9m/sAE：＞1，左室内径增大。主动脉前壁活动曲线运动速度减慢，幅度减低。室间隔及左室广泛前壁心肌运动减弱。左室心尖部收缩期外凸，范围约42*36mm，考虑室壁瘤形成。心电图提示：V1-V5导联ST段压低。
入院诊断
多发伤
1、创伤性蛛网膜下腔出血；
2、额顶部软组织损伤；
3、心肌损伤；
4、双肺挫伤；
5、左侧血气胸；
6、双侧多发肋骨骨折及胸骨骨折；
7、左侧胸壁积气；
8、腰椎爆裂性骨折；
9、腰1、2、3横突骨折；
10、腰2椎体及椎板骨折；
11、右侧肾上腺损伤；
12、双侧胸腔积液；
13、肝功能异常；
14、贫血；
15、凝血功能异常；
16、急性冠脉综合症；
17、心力衰竭；
18、室壁瘤形成；
19、高血压病1级，低危；
20、银屑病。
治疗经过
给予补液、抗感染、镇痛镇静、抑酸、保肝、营养脑神经、清除炎性介质、化痰、雾化吸入、营养支持等对症治疗。因患者蛛网膜下腔出血，为抗凝及抗血小板凝集禁忌，故未予抗凝及抗血小板治疗。
入院后患者频繁发作室颤，予以电除颤后恢复窦性心率，予以胺碘酮静滴控制心律失常。予以磷酸肌酸2g静滴1/日营养心肌治疗。
两周后复查结果
心脏超声：左室收缩功能：SV：mlCO：10.9L/minEF：0.41FS：21%，左室舒张功能：EV：0.8m/sAV：0.9m/sAE：＞1左室内径增大，主动脉前壁活动曲线运动速度减慢，幅度减低，室间隔及左室广泛前壁心肌运动减弱，左室心尖部收缩期外凸，范围约57*46mm。
复查心肌酶：血清磷酸肌酸激酶32U/L↑；血清磷酸肌酸激酶同工酶46U/L↑；超敏TNT0.94ng/mL。
再次复查结果
继续应用磷酸肌酸钠2g1/日静点，两周后再次复查心脏超声：左室收缩功能：SV：79mlCO：6.4L/minEF：0.33FS：17%，左室舒张功能：EV：0.8m/s，左室内径增大，间隔上段略增厚，室间隔中下段及左室心尖部心肌明显变薄，最薄处约3mm，运动减低欠协调，心尖部呈扭动样运动，外凸。主动脉前壁活动曲线运动速度减慢，幅度减低。
复查心肌酶谱：血清磷酸肌酸激酶16U/L↑；血清磷酸肌酸激酶同工酶26U/L↑；超敏TNT0.07ng/mL。心功能II级，因患者急性蛛网膜下腔出血，建议出院后定期复查，6个月后行冠脉造影检查。
讨论
注射用磷酸肌酸钠的主要作用是改善心肌缺血缺氧状态下的代谢，增加心脏泵血功能，保护心肌细胞。磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢过程中发挥着重要作用，是心肌细胞和骨骼肌细胞的化学能量储备，用于三磷酸腺苷的再合成。三磷酸腺苷的水解为肌球蛋白收缩过程提供能量，是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。
本例患者因外伤后出现急性心肌梗塞，合并心律失常，室颤，室壁瘤形成，急性心衰，但患者因蛛网膜下腔出血为抗凝禁忌，仅予以注射用磷酸肌酸钠营养心肌治疗，预后良好，为后期患者行冠脉造影及进一步治疗提供机会。
本文作者
许昌海
医院急诊医学部
内容审核丨夏莲
题图来源丨站酷海洛
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