北京中科白瘕风 http://www.weidumeiye.com/急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。AHF危及生命，常导致患者急诊住院，需要紧急评估及时救治。临床上面对急性心衰，很多基层临床医生习惯上按照「老古董」口诀：依次强心、利尿、扩血管治疗，至少我做住院医生的时候，老前辈们是这么教导我的，凡遇急性心衰先强心。然而，这样用药真的对吗？
各大指南怎么说？
英国NICE急性心衰指南
急性心衰不应常规使用正性肌力药或缩血管药物；
伴有可逆性心源性休克的急性心衰，可考虑使用正性肌力或缩血管药物。
年欧洲心脏病学会心衰指南
低血压（收缩压90mmHg）和/或低灌注症状/体征的患者，可考虑短期使用正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能（IIb，C）；
不推荐使用正性肌力药物，除非患者有症状性低血压或低灌注，因安全性考量（III，A）。
正性肌力药物应保留在心输出量严重减少导致重要脏器灌注不足时使用，这种情况最常见的是低血压性AHF。对于低血容量或其它潜在可纠正的低血压性AHF，纠正诱因之前不推荐使用正性肌力药物。年中国心力衰竭诊断和治疗指南
正性肌力药物适用于低血压（收缩压90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者；
血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；
血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
洋地黄类药物的主要适应证是房颤伴快速心室率（次/min）的急性心衰患者，可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。
急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·）
正性肌力药：适用于症状性低血压（收缩压90mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者；
洋地黄类药物：主要适应证是房颤伴快速心室率（次/min）的急性心衰患者。
临床应该如何做？
急性心衰的诊治可分为以下步骤：1.诊断与鉴别诊断2.临床分型3.个体化治疗急性心衰的诊断环节应该不难，确立急性心衰的诊断后，很多医生往往会跳过第2步，直接进入第3步治疗环节，直接套用「万能口诀」。这种粗放粗暴粗糙的管理必然导致抢救成功率难以提升。急性心衰的分型根据是否存在淤血（分为湿与干）和外周组织低灌注情况（暖和冷），可将急性心衰患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷，其中湿暖型最常见（见图1）。图1.急性心衰的分型大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（mmHg，高血压性急性心衰），只有少数（5%～8%）表现为收缩压低（90mmHg，低血压性急性心衰）。急性心衰的个体化治疗心衰的一般处理：调整体位、吸氧、镇静等不再详述，本文重点讨论如何根据急性心衰临床分型确定治疗方案，具体流程可参见图2。
图2.基于临床分型的急性心衰处置流程
1.干暖：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可；2.干冷：机体处于低血容量状态，出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物；3.湿暖：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗；4.湿冷：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差。如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压90mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
要点总结
1.急性心衰治疗不能盲目套用口诀，必须进行临床分型评估（是否存在淤血和低灌注，见图1），选择最优化的个体化治疗策略（见图2）。湿暖、干暖型均无需正性肌力药物；湿冷型：收缩压90mmHg，首选正性肌力治疗；收缩压≥90mmHg，经扩血管、利尿治疗仍无效才考虑试用正性肌力药物；干冷型：表现为低灌注与低血压，经扩容治疗后仍存在低灌注，则予正性肌力药物治疗。2.临床上最常见的急性心衰是湿暖型，血压偏高或正常，并无明显低灌注，对于此型患者的主要治疗原则是利尿、扩血管，无需强心治疗。其中利尿治疗最为常用，是急性心衰治疗的基石，可改善液体过负荷与淤血；扩血管治疗紧随其后，可降低动脉张力（优化前负荷）与静脉张力（降低后负荷）。3.洋地黄类的适应证是房颤伴快速心室率（次/min）的急性心衰患者。口诀是死的，人是活的，切忌生搬硬套，一定要因病情而异，个体化制定治疗方案，通常情况下，也许「利尿、扩血管、强心」这个次序更符合临床实际。编辑：丽雅题图：站酷海洛投稿及合作：wangliya1dyx.cn参考文献1.PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure[J].EuropeanJournalofHeartFailure,,18(8):-.2.DworzynskiK,RobertsE,LudmanA,etal.Diagnosingandmanagingacuteheartfailureinadults:summaryofNICEguidance[J].BMJ.Oct8;
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