宋治远教授心梗后心衰如何管理新型心衰药物 [复制链接]

随着急性心梗后患者寿命的延长，冠心病已经成为了导致心衰的主要原因。近年来血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，为心梗后心衰药物治疗方案提供了新的选择。那么ARNI对心梗后心衰的治疗策略将带来怎样的影响？日前，在第四届“全心·诺中华”诺华中国心衰高峰论坛上，陆*医院宋治远教授分享了自己的临床经验。

01

心梗后心衰诊治，

形势严峻

国内外流行病学资料显示，随着冠状动脉介入治疗（PCI）的发展及普及，急性心梗患者得到及时救治的比例不断提高，心梗后生存期也得到明显延长。然而一项前瞻性研究显示，急性心梗患者即使接受了及时的血运重建治疗，在住院期间心衰的发生率依然高达6％，而这部分心梗后合并心衰的患者又处于高危状况，其早期死亡率及长期预后较无心衰患者明显更差。如GRACE登记研究显示，入院时合并心衰的急性冠脉综合征（ACS）患者，相较于不合并心衰的ACS患者，其住院期间死亡率风险可增加2.2倍。

《年中国心血管病报告》显示：

截至年，我国的心血管病发病率将大幅度增加，其中约有万心梗患者，而这将为心衰的发生提供了很大的人群基础。

宋治远教授表示：

鉴于我国心梗人群基数大、心梗后心衰发生率高及预后差这些特点，我们目前面临的现状并不乐观，亟需新的治疗手段，来实现对心梗后心衰的良好控制。

02

增强利钠肽系统，

全面干预神经、内分泌系统

心梗后心衰的机制研究是治疗手段进展的基础。随着相关研究的发展，目前认为心梗后心衰的发生是多方面相互作用的结果，具体包括心肌细胞丢失、心室重构、交感神经-RAAS系统过度激活、炎症因子过度表达等。在此基础上，宋治远教授介绍了心衰机制的最新进展，强调了利钠肽系统在预防心梗后心衰发生及发展的重要性。

一直以来，利钠肽系统在心衰研究中长期被忽略，并未得到应有的重视。所谓的利钠肽系统，包括心房利钠肽、B型利钠肽和C型利钠肽。大量的临床前研究表明利钠肽系统在控制血压和血容量外，也能够有效地抑制心肌成纤维增殖肥大，抑制巨噬细胞浸润、胶原合成以及促炎性趋化因子，同时舒张冠状动脉和缩小梗死面积。宋治远教授认为增强利钠肽系统，更全面干预神经、内分泌系统，或许可考虑作为心梗后心衰新的治疗策略选择。

03

沙库巴曲缬沙坦钠片：

双重靶点，独特获益

随着利钠肽系统在心衰中的重要性逐渐凸显，人们对利钠肽系统认识逐渐深入，干预利钠肽系统的新药——诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）横空问世。

顾名思义，沙库巴曲缬沙坦钠片包括沙库巴曲与缬沙坦两种成分。其中沙库巴曲在人体内可代谢为LBQ，LBQ通过抑制脑啡肽酶上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，发挥利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。但是抑制脑啡肽酶同时会升高血管紧张素Ⅱ浓度，引起血管收缩，抵消利钠肽等物质的血管舒张作用，联用ARB缬沙坦可很好的解决上述问题。此外，缬沙坦还具有抑制交感神经、降低醛固酮水平，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑作用。

因此理论上讲，沙库巴曲缬沙坦钠片坦不仅改善心衰症状，还可改善心衰预后。而这也得到了临床研究的证实。

PARADIGM-HF研究

是迄今为止心衰领域规模最大的临床试验，它发现与目前心衰标准治疗的ACEI依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低射血分数降低心衰患者心血管死亡风险20％，心衰住院风险21％，全因死亡风险16％，显著改善心衰患者的症状和生活质量。此外，沙库巴曲缬沙坦钠片还具有良好的安全性，临床试验表明更少的患者因为沙库巴曲缬沙坦钠片不良事件停止治疗。

PARADIGM-HF研究一经发表，沙库巴曲缬沙坦钠片即受到国际权威指南的快速推荐，新版欧美心衰治疗指南同步对沙库巴曲缬沙坦钠片进行Ⅰ级推荐。同时PARADIGM-HF研究亚组分析结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片显著降低冠脉复合终点风险17%，显示出了良好而独特的冠脉保护作用。

宋治远教授总结道：

沙库巴曲缬沙坦钠片是心衰领域近20年来最大的药物突破，是目前为止首个对比标准药物治疗显示显著生存获益的药物，而且其在抗心衰的同时具有独特的冠脉保护作用。因此对于心梗后心衰患者而言，沙库巴曲缬沙坦钠片可能是一个更好的选择。

宋治远教授

现任医院心内科教授，博士生导师。

学术任职：中华医学会心血管内科分会心力衰竭学组副组长，中国医师协会心血管内科分会常委及结构性心脏病专委会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常委，中华预防医学会循证预防医学专业委员会常委，重庆市医学会心血管内科专委会副主任委员，重庆市老年学与老年医学学会心血管病分会主任委员等。

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