北京中科白癜风医院权威 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/本文报告了目前用于治疗危重患者急性肾损伤和其他器官功能障碍综合征的肾脏替代治疗（RRT）技术命名共识专家会议第二部分的结论。采用多学科方法来实现体外治疗的定义、组成、技术和操作的协调。本文详细介绍了RRT技术，包括治疗的相关技术、程序和阶段，以及危重患者容量管理/液体平衡的关键方面。此外，本文还介绍了其他体外治疗的最新进展，包括治疗性血浆交换、多器官支持治疗、肝支持、肺支持和败血症的血液净化。这是一份关于体外血液净化治疗术语协调的共识报告，如血液滤过、血浆置换、多器官支持治疗和脓毒症血液净化。
关键词
术语、泵、压力传感器、CRRT机器、连续静脉血液透析、连续静脉血液滤过、连续静脉血液滤过、大容量血液滤过、连续血浆滤过与吸附、血液灌流
缩写
AKI，急性肾损伤；AVVH，加速静脉-静脉血液滤过；CPE，连续血浆交换；CPFA，连续血浆滤过吸附；CRRT，连续肾脏替代疗法；CVVH，连续静脉-静脉血液滤过；CVVHD，连续静脉血液透析；CVVHDF，连续静脉-静脉血液滤过；cvhfd，连续静脉高流量透析；ecmo，体外膜氧合；ed，延长透析；edd，延长每日透析；eddf，延长每日透析滤过；fpsa，血浆分离吸附；hvhf，高容量血液滤过；icu，重症监护室；ihd，间歇性血液透析；ihdf，间歇性血液透析滤过；ihf，间歇性血液滤过；ihfd，间歇性高通量透析；mars，分子吸附再循环系统；most，多器官支持疗法；pirrt，长期间歇性肾脏替代疗法；pmx，多粘菌素；rrt，肾脏替代疗法；scuf，缓慢连续超滤；sled，持续低效透析；SLED，慢速低效延长每日透析；SPAD，单次白蛋白透析；TMP，跨膜压；TPE，治疗性血浆置换；VHVHF，超高容量血液滤过
背景
在急性肾损伤（AKI）治疗中使用肾脏替代疗法（RRT）需要多学科的方法。因此，团队中的所有成员都必须使用相同的术语，但用于描述RRT不同模式的术语通常会有所不同，并且可能会令人困惑。在本文中，我们提供了一个更新的共识术语来帮助导航这个复杂的领域。本文综述了跨膜溶质和流体输运原理的实际应用以及RRT器件的控制机制。本文着重介绍了常用于治疗危重病人的连续性肾脏替代疗法（CRRT）。我们希望这一标准化术语将被这一领域的所有参与者所采用，包括他们开发新设备时的行业。
方法
在意大利维琴察组织了一次会议，召集CRRT专家和制造CRRT硬件设备的公司就与CRRT基本原则相关的技术术语和定义达成共识。会议提供了先前用于急性疾病质量倡议共识会议的改进Delphi共识方法的背景。在会议之前，与会者筛选了过去25年的文献和以往的分类工作。关键词包括“连续肾脏替代疗法”、“透析”、“血液滤过”、“对流”、“扩散”、“超滤”、“剂量”、“血液净化”、“肾脏支持”、“多器官功能障碍”，以及相关的MeSH（医学主题标题）术语。对篇论文的摘要进行了筛选，对余篇论文进行了全面阅读和分析。在此文献检索的基础上，提出了一系列定义和术语，并取得了与会专家的一致意见。在缺乏共识的情况下，三分之二的与会者积极投票，发表了不同的声明。我们介绍了术语协调工作的结果，称为术语标准化倡议（NSI）。
硬件和设备
CRRT“硬件”包括机器和所有专用一次性耗材。对机器及其主要部件的命名和功能的了解是非常重要的，不仅对护士和技术人员，而且对临床医生也是如此。图1描述了一台配备了当前技术和特性的标准CRRT机器。其主要组成部分包括：1.屏幕：用户与机器交互的显示器；2.报警光、声指示：视觉、听觉报警必须清晰、全面。警报设置应根据特定标准明确分类；3.流量压力（pin）传感器（血泵上游）：监测患者血管通路和血泵之间的流量管路中的血压；4.血泵：通过体外循环控制血流量的泵；5.血泵前：控制溶液流量的泵，主要是局部抗凝剂（如柠檬酸盐），进入血泵前的血流管道。6.血泵前压力传感器：监测预供血泵前的压力。7.滤过压力（PPRE）前传感器（血泵下游）：位于血泵和滤器之间的血流管路中，该传感器监测正压，并能够计算滤器中的跨膜压力（TMP）和压降（PDROP）。8.滤器支架：将滤器或整个滤器管道套件固定在机器上。9.流出压力（pout）传感器：监测滤器和患者血管通路之间的正压。该传感器用于计算TMP和滤器中的压降。10.气泡检测器：检测血液流出管道中是否存在空气的传感器。11.安全阻流夹：夹闭血液管路的一种机制。12.脱水/超滤泵：控制滤器总液体清除率的泵。13.脱水/超滤压力（PEFF）传感器：监测滤器出水室的压力。该传感器位于废液泵之前，可计算TMP。14.血液泄漏检测仪（BLD）：安装在废液管道上，它可以识别滤器血液室的血液泄漏。15.置换/输注泵：控制置换液流入血流管路（预稀释，通常在血泵和滤器之间）和/或流入血液流出管路（稀释后，通常在血液流出室，如脱气室或静脉滴注室）的速率的泵。16.更换前泵压力传感器：监测更换泵前的负压。17.透析液泵：控制进入滤器的透析液流量的泵。18.预透析泵压力传感器：监测透析泵前的负压。19.透析后泵压力（PDI）传感器：在与滤器连接之前，监测透析液管路中的压力。可更好地估算TMP。20.液体控制系统：可直接监测处理过程中与CRRT机器交换的液体有关的流体平衡。可以是重量法、体积法、通量法，或者这些机制的组合。21.加热器：加热透析液/置换液或流经体外循环管路的血液。22.抗凝剂泵：将抗凝剂注入血液循环。根据所选择的抗凝方式，该泵可以是单个单位（全身抗凝，如肝素），也可以是具有多个泵的复杂输液系统的一部分。事实上，在局部抗凝（肝素-鱼精蛋白或柠檬酸钙）的情况下，需要第二个泵将所选抗凝剂的拮抗剂注入血液流出管。
CRRT机器：处理程序和阶段
机器执行的不同程序包括：处方阶段：该阶段由处方医师决定所需的模式和相关操作参数，包括定期重新评估和/或更改处方。准备阶段：该阶段包括收集必要的一次性耗材、标识和检查一次性装置，设置装载（卡式管），连接滤器，定位管路，挂袋。启动阶段：启动溶液注入体外回路，以去除机组灭菌后的空气和杂质。当使用肝素抗凝时，通常将其添加到启动液中。在此阶段，机器对所有部件和传感器进行常规检查。与患者的连接：这个阶段包括体外管线与患者血管通路的连接。治疗阶段：净超滤和扩散和/或对流溶质输送被激活（所有泵都工作），并进行血液净化。在整个治疗阶段，必须监测患者的生命体征和回路压力。特殊程序：治疗过程中，特殊程序可包括补充透析液、置换液和柠檬酸盐袋（使用柠檬酸盐抗凝时）、更换注射器（使用肝素抗凝时）、重新定位血管通路、临时断开、再循环和更换滤器。回血、断流和卸载：回血程序将血液返回给患者。这通常是通过将盐水袋连接到流入的血液管道并运行血液泵来完成的。当冲洗完回路后，血泵停止，血液流出管路断开，管道和滤器卸载。
CRRT一次性耗材
一次性耗材（体外回路的一次性组件）是每台机器的专用产品，通常是为特定的治疗方式而设计的。在CRRT期间，滤器是关键的一次性耗材，血液或血浆通过超滤、对流和/或扩散得到有效净化。历史上，“滤器”这个名称描述了整个净化体外装置系统（即膜、外壳等）。在不同类型的滤器中，当采用对流、扩散或对流+扩散模式时，应分别使用血滤器、血液透析器和血液透析滤器。在本文中，我们清楚地使用这些术语，考虑不同的CRRT模式。血浆分离器是一种特殊的滤器，可以将血浆与血细胞分离。吸附器、滤筒和吸附剂不属于滤器的范畴；在这种情况下，吸附是唯一的净化方式。唯一可用的能够进行扩散和/或对流传输的CRRT滤器类型是一组平行的“中空纤维”。滤器主要通过膜的几何结构和性能特征来识别。
容积管理和液体平衡
CRRT期间的液体管理必须考虑患者的体积和血流动力学状态。机器流体平衡错误是由CRRT机器故障引起的液体管理错误。根据CRRT机器液体管理系统中液体泵、刻度和其他部件性能的固有变异性（“公差”），制造商提供了一个规定的限值（“规范”），超过该限值，流体不平衡被视为一个错误。流体失衡可能是由于硬件（天平、泵、管路）或软件（控制系统和保护子系统）错误造成的。针对CRRT机器中的流体平衡，提出了各种系统：重量流体平衡，使用一个或多个天平，是在CRRT中最常用的，因为在长的治疗间隔它是最可靠的技术。这类系统的一个基本方面是连续称重废水以及置换液和/或透析液，重量表现为流体流速。机器软件持续分析这些刻度数据，规定值和实际值之间的任何差异都会导致基于伺服反馈机制的泵速调整。缺点包括规模容量的限制、用户错误和操作环境的其他干扰。在体积流体平衡中，使用平衡室和阀系统。在长期的处理过程中，由于系统的累积误差，体积平衡比重量平衡精度低，因为这种方法没有连续的伺服反馈保护。该系统的优点是无需收集废液，从而减少了与流体相关的干预的频率。通量流体平衡需要使用精确但昂贵的流量计（电磁流量计、超声波流量计和Coriolis流量计）。所有这些方法都可以单独应用或组合应用。
体外治疗
体外治疗可根据阶段频率和持续时间分类。
持续治疗
CRRT是一种替代肾脏功能的体外技术，更普遍的是它能提供长时间的血液净化。许多临床医生认为，与间歇性体外治疗相比，CRRT是治疗AKI血液动力学不稳定患者、促进更好的血液动力学稳定性、减少跨细胞溶质转移和更好的耐受性液体去除的最合适方式。这种方法的一些局限性在于需要专业知识、持续抗凝的必要性、护理工作量、持续的监控以及更高的成本。根据资源、患者需求和员工技能，可以以各种形式提供CRRT（图2）。主要的体外治疗和治疗缩写：QB血流量、QUFNET超滤流量、QUF超滤流量、QD透析液流量、QR总置换流量、QEFF排出流量、QP-R置换血浆流量、QP-UF血浆超滤流量、SCUF缓慢连续滤过、CVVH连续静脉-静脉血液滤过、CVVHD连续静脉-静脉血液透析、CVVHDF连续静脉-静脉血液透析滤过、CVVHFD-SLED连续静脉-静脉高流量透析-持续低效透析、TPE治疗性血浆置换、HP血液灌流、CPFA连续血浆滤过吸附、HVHF高容量血液滤过
应定期审查处方
目前使用双腔导管作为血管通路进行CRRT治疗，这是一种“静脉-静脉”技术，血液从静脉流出，经过净化后返回同一静脉。“动静脉”回路实际上已经废弃了。
缓慢连续超滤
缓慢连续超滤（scuf）仅基于缓慢去除血浆中的水，适用于难治性液体过载、有或无肾功能不全的患者。其主要目的是实现安全有效的流体过载校正。
连续静脉血液滤过
连续静脉血液滤过（CVVH）采用对流，部分或全部更换超滤液，以实现溶质清除和容积控制。置换液可在血滤器之前（稀释前）和/或之后（稀释后）注入。
持续静脉血液透析
连续静脉血液透析（CVVHD）是一种连续血液透析的形式，其特征是血液透析器的透析液室中有逆流/顺流的透析液。跨膜溶质迁移的主要机制是扩散。
连续静脉血液透析滤过
连续静脉血液透析滤过（CVVHDF）结合了血液透析和血液滤过模式。超滤部分或全部被置换液（输注前或输注后）和逆流/逆流透析液流入透析液室所取代。溶质清除是通过扩散和对流清除实现。
持续静脉-静脉高通量血液透析
连续静脉-静脉高流量血液透析（CVVHFD）与CVVHD的治疗方法相同，但使用高通量膜进行。由于膜的高通量特性，即使不注入置换液，也能获得溶质清除的对流成分。
间歇疗法
间歇疗法是在3-5小时间隔的疗程中进行的，需要合格的血管通路、经过专门培训的护士，以及水处理和消毒以产生用于透析液的纯净水。由于处理时间相对较短，净化率必须高于CRRT。最常见的间歇疗法是间歇血液透析（IHD）、间歇血液滤过（IHF）、间歇血液滤过（IHDF）和间歇高通量透析（IHFD）。其他治疗方法可结合不同的方式，但这些通常不在重症监护室（ICU）进行，因此这里不讨论。
混合疗法
关于频率和持续时间，“混合疗法”一词与间歇性和连续性治疗的特征混合有关。这些疗法试图优化这两种方法的优点和缺点：有效的溶质清除，降低超滤率以保持血流动力学稳定性，减少抗凝剂使用，缩短持续时间，降低成本，减少护士工作量，改善ICU工作流程。杂合疗法包括各种特殊的“不连续”的RRT模式：持续低效透析（SLED）、缓慢低效延长日透析（SLEDD）、延长间歇RRT（PIRRT）、延长日透析（EDD）、延长日透析滤过（EDDF）、延长透析（ED）、”缓慢透析”和加速静脉-静脉血液滤过（AVVH）。混合疗法通常使用标准的间歇式血液透析设备，包括机器、滤器、体外血液回路，在某些情况下，还可以在线生产透析液和超滤液。溶质去除主要是扩散的，但有对流成分是可能的，如EDDF和AVVH。最常用的混合疗法是Sled，这是一种使用降低血液和透析液流速的技术，通常限制在8-12小时内。这些技术应用的动力研究数据是有限的。
其他体外治疗
其他血液净化技术也在重症监护室进行，以清除通常不能通过“常规”RRT清除的毒素和溶质，或支持单器官或多器官功能障碍。虽然在某些患者中，可以在不抗凝的情况下实现CRRT，但这些治疗通常需要某种形式的抗凝。
治疗性血浆交换
治疗性血浆置换（TPE）包括血浆的自动清除（血浆置换），以及用新鲜冷冻血浆或白蛋白组成的合适液体替代（置换）。TPE是使用离心式系统或高渗透性膜进行的，该膜允许血浆与血液细胞成分分离。在基于膜的TPE中，孔径在0.2-0.6微米之间，分子量大于kDa的分子的筛选系数为0.9–1.0。连续血浆置换（CPE）是一种源自TPE的治疗方法，它可以在较低的流速和较长的时间内进行。单次或重复的治疗可以作为纯CPE或与其他净化技术结合进行。
多器官支持疗法
最近，CRRT被广泛应用于“非常规应用”，包括多器官支持疗法（MOSTs），以管理多器官功能障碍综合征患者。大多数情况下需要一个复杂的体外支持系统，该系统具有多任务机器平台和多个设备。器官支持疗法的类型和强度可根据器官功能障碍的数量和严重程度进行调节。
心脏支持
心肌功能不全时，左、右心室功能不全可并发严重液体负荷过大。在有或没有AKI的患者中进行SCUF，可以减少液体过载，改善心脏充盈量和收缩力，并且在血流动力学不稳定的心力衰竭患者中通常是耐受良好的。对于有严重利尿剂抵抗和心肾综合征的患者，尤其值得考虑，因为这些患者的治疗选择是有限的。
肝脏支持
人工肝支持包括“基于细胞”和“非基于细胞”的设备，包括传统的IHD、CRRT，以及专门设计用于清除与肝功能不全相关的累积毒素的设备。在许多非基于细胞的系统中，需要使用蛋白透析液去除这些高度结合白蛋白的毒素（如脂肪酸、疏水性胆汁酸和NO）。这种“白蛋白透析”概念构成了单次白蛋白透析（SPAD）和分子吸附再循环系统（MARS）的基础，Prometheus(FreseniusMedicalCare,BadHomburg,Germany)即是基于血浆分离和吸附（FPSA）。
01
单次白蛋白透析
在SPAD中，白蛋白作为透析液的成分，以更有效地去除蛋白结合毒素。血液与标准的白蛋白不透性高通量膜接触，并通过含蛋白透析液透析。蛋白质结合分子，小到足以通过膜孔从血液室通过被透析，然后结合到透析液中的白蛋白。SPAD提供新鲜的白蛋白透析液；这一特性构成了SPAD和Mars之间的主要区别。
02
分子吸附再循环系统
Mars在一次回路中使用了血液透析器，它连接到由标准血液透析器、活性炭吸附器和阴离子交换器组成的二次回路。在初级回路中，病人的血液被泵入Mars血液透析器，水溶性物质通过透析液扩散。这种膜的大小选择阈值小于60kDa，因此血侧保留白蛋白；只有毒素的游离部分才能以类似于SPAD的方式穿过膜。MARS血液透析器的透析室是二次回路的一部分，其中20%的白蛋白溶液在逆流中循环。毒素会与二次回路中的游离白蛋白结合，而标准的CRRT血液透析器会清除水溶性物质。疏水性白蛋白结合毒素通过活性炭和阴离子交换柱被提取，从而再生白蛋白结合位点。然后将重组白蛋白再循环，以维持一回路血液透析器中的跨膜浓度梯度。
03
PrometheusFPSA
Prometheus系统是基于FPSA和血液透析相结合的。患者的血液被泵送到一个特定的白蛋白渗透膜，大小选择阈值为kDa。血液中的白蛋白部分被选择性地滤过，白蛋白结合的毒素可以通过对流自由通过膜。在二次回路中，过滤后的富白蛋白血浆部分由两个吸收塔处理：中性树脂吸收塔和用于去除带负电荷毒素的阴离子交换器。净化后的富含白蛋白的血浆部分重新注入一次回路，在第二步中，常规血液透析是为了消除水溶性分子。
肺支持
有确凿的证据表明，肺和肾功能之间存在相互作用，许多危重患者可能需要体外肾和肺支持。在大多数情况下，CRRT可通过用于体外肺支持治疗的相同血管通路进行，既可用于需要高血流量的治疗[体外膜肺氧合（ECMO）]，也可用于最近需要低血流量的治疗。ECMO经常与CRRT一起执行，可以使用不同的线路配置。传统的ECMO系统通常需要的血流速度远远高于CRRT中使用的血流速度，尽管使用较低血流的新疗法甚至可能足以实现足够的体外氧合。另一方面，新的肺支持模式采取类似于CRRT（并能够由CRRT机器提供）的血流量，足以进行体外二氧化碳去除。
脓毒症的血液净化
对于高度炎症患者（主要在脓毒症期间），体外血液净化疗法有可能通过去除炎症介质和/或细菌毒素来调节宿主炎症反应。
01
大容量血液滤过
尽管在医学文献中没有明确定义，但高容量血液滤过（hvhf；图2）被确定为对流靶剂量（已处方）大于35ml/kg/h的连续治疗。剂量大于45ml/kg/h的连续治疗确定了很高容量血液滤过（vhvhf）的方式。在至ml/kg/h下进行短暂、高容量处理4-8h，然后进行常规CVVH的间歇治疗被认为是冲击hvhf。然而，没有证据表明hvhf与标准剂量血液滤过相比，能降低死亡率。除了在随机临床试验中研究干预措施外，没有足够的证据来常规推荐对严重脓毒症和/或脓毒性休克的危重患者使用hvhf。
02
连续血浆滤过吸附
连续血浆滤过吸附（CPFA）是一种血液净化疗法（图2），它结合了CRRT和连续血浆滤过的优点，不需要大量血浆替代物。在CPFA的第一步中，血浆分离器将血浆从血细胞成分中分离出来，血浆通过吸附剂，净化后的血浆被送回主回路，在主回路中对血液进行重组混合，并用标准的CRRT方式进行治疗。没有证据表明CPFA能降低感染性休克患者的死亡率，或对其他重要临床结果有积极影响。
03
血液灌流
持续的血液灌流包括将吸附器与滤器串联放置（图2），以清除CRRT不能清除的毒素。吸附剂与血液直接接触，通过疏水作用、离子吸引、氢键和范德华相互作用吸附溶质。血液灌流需要一种非常生物相容的吸附剂，它的表面能防止血小板粘附和凝血激活。血液灌流的去除特性取决于所用吸附剂的不同类型，有效表面积起着重要作用。多粘菌素（PMX）-血液灌流是一种基于使用含有包裹PMXB的技术，PMXB是一种对脂多糖具有高度亲和力的抗生素。目的是清除循环内毒素。PMX血液灌流研究的结果一直存在争议。然而，最近的研究结果似乎表明，经PMX血液灌流治疗的患者的器官衰竭没有改善。
结论
临床应用技术需要充分了解每种技术的基本原理和操作机制。面对复杂的患者，医师可以使用越来越多的体外治疗方案。对于多器官衰竭的患者，越来越多的选择被开发出来，包括体外治疗败血症和心脏、肺和肝衰竭。在这种复杂的情况下，由来自不同学科的专家和训练有素的护士组成的多学科临床护理团队对治疗的成功至关重要。我们建议一个统一术语的框架，以减少错误和并发症，这些错误和并发症可能是由于对处方疗法的理解不足和提供不足造成的。在报告机器功能和临床参数时，同质化命名法也很重要，以便进行研究比较，增进我们对这一领域的理解，最终改善临床实践和患者结果。
文献来源：GianlucaVilla,MauroNeri,ClaudioRonco,etal.Nomenclatureforrenalreplacementtherapyandbloodpurificationtechniquesincriticallyillpatients:practicalapplications[J].CriticalCare.,20:.
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