舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识SHF合 [复制链接]

导语

心力衰竭（心衰）异质性很强，由多种原因造成心脏结构和（或）功能异常，导致心室充盈或射血功能障碍，从而引起一系列复杂临床综合征。继年欧洲和年美国的心衰指南提出左室射血分数（LVEF）心衰分类概念，年欧洲指南将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF），射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。年欧洲42名专家共识认为，根据LVEF进行分类及管理过于简单，存在着明显的局限性，提出“连续心衰谱：超越射血分数分类”，同年PARAGON-HF研究发布，再次证实心力衰竭存在明显异质性，这些都引起了中国专家对于心衰重新分类的思考，因此中国专家结合中国临床实践发布该共识，该共识不再强调LVEF的界限，推荐重新回归舒张性心衰（DHF）和收缩性心衰（SHF）的分类，重新定义心衰。

DHF的病理生理

SHF和DHF在心衰患者可以并存，SHF和DHF是心脏功能的病理生理分类。DHF以左心室舒张末压升高为特征，其主要生物学过程包括系统性炎症，心外膜脂肪组织堆积，脂肪细胞分泌炎性细胞因子，冠脉微循环血管稀薄，心肌纤维化和血管硬化，导致左心室损伤和主动脉扩张（尤其是伴随有肾功能损害和钠潴留时）。DHF和SHF患者的肌联蛋白低磷酸化相关的心肌细胞被动硬度增加。心衰时动脉充盈不足可以触发神经激素过度激活，且存在于心衰所有表型。LVEF谱的低端神经激素活性最高，而高端神经激素活性最低。SHF时三大神经激素系统异常激活，包括SNS,RAAS,NPS,DHF时异常激活SNS,ANP,CT-proET-1,MR-proADM,PH合并DHF时内皮素和肾上腺髓质素也被异常激活。因此，SHF和DHF的病理生理既有共性，也有差异。

DHF的诊断依据及路径

DHF的治疗策略

DHF和SHF均具有独特的病理生理学变化，两类心衰的治疗方法不完全相同。神经激素异常激活驱动心室重构和SHF的进程，神经激素拮抗剂治疗SHF非常有效。DHF的心衰治疗方法包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗。

?　　对症治疗

纠正液体潴留

逆转左室肥厚

积极控制高血压：/80mmHg

冠心病血运重建治疗

控制房颤心率和节律

其他

抗炎症药物和抗代谢紊乱药物可改善系统性炎症和EAT功能紊乱，有利于DHF的早期治疗和预防。而另一大类非常重要的治疗药物即神经激素拮抗剂可以发挥巨大作用，可减少心衰住院和心血管死亡风险。由于两类心衰病理生理机制的不同，SHF和DHF可以在心衰患者中并存，DHF患者左心室肥厚和心肌纤维化，应用以沙库巴曲缬沙坦为代表之一的神经激素拮抗剂可以发挥作用：欧洲专家共识推荐沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受优化心衰药物治疗后仍有症状，非卧床，HFrEF心衰患者的心衰入院和死亡风险。PARAGON-HF试验亚组分析显示LVEF≤57%的患者心衰住院和心血管死亡风险降低22%（P=0.03），女性患者风险降低27%（P＜0.）。因此共识建议：在SHF心衰合并心室舒张功能障碍的患者中给予沙库巴曲缬沙坦治疗，减少心衰住院率和心血管死亡风险。

总结

心衰是一种异质性很强的复杂临床综合征，DHF和SHF病理生理机制不同，共识推荐重新回归DHF和SHF的分类，DHF较HFpEF更为精准。

共识推荐超声心动图测量左心室舒张功能指标和利钠肽升高是诊断DHF的主要依据。

DHF治疗包括对症治疗和探索性治疗。

为了减少心衰住院，共识推荐神经激素拮抗剂治疗大多数SHF合并心室舒张功能障碍患者。沙库巴曲缬沙坦治疗可减少这类患者心衰住院率和心血管死亡风险。

LiaoYH,etal.Anexpertconsensusfordiagnosisandtreatmentofdiastolicheartfailure.JournalofClinicalCardiology(China).,36(1):1-10

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