五、右心衰竭的实验室检查
(一)心电图
心电图所见对右心衰竭的诊断是非特异性的，但它可以提供有价值的信息，如心率、心律、心房扩大、心室肥厚、心律失常等情况，还可以为筛查右心衰竭的病因提供线索。导致右心衰竭的病因不同，其心电图表现各有其特点。如急性肺栓塞症、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右室心肌梗死、多种累及右心的心肌疾病等均具有较为特异性的心电图改变[35]。
（二）X线胸片
X线胸片可显示导致右心衰竭的基础疾病表现。右心衰时普通X线征象可表现为心脏增大，主要以右心房、室为主。右心房增大且搏动增强，提示为相对三尖瓣关闭不全。可有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液。如有近期X线胸片对比，则可发现肺血较右心衰竭前减少。继发于左心衰竭者还存在左心增大，肺淤血、肺水肿等征象。由于上述普通X线征象常晚于临床体征，故判断有、无右心衰竭应密切结合临床资料[36]。
（三）超声心动图
超声心动图可以了解心脏的结构、功能、瓣膜情况、心包和心肌状况以及是否存在先天性心血管异常等，通过三尖瓣反流跨瓣反流速度估测肺动脉收缩压。因此超声心动图是筛查右心衰竭病因的重要手段，也可以用来监测病情的动态变化。传统超声心动图评价右心功能（如右室射血分数）方法因受右室复杂的形态等因素的影响而准确性较差。相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数定义为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值，被认为是评价右心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。晚近实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，还可以快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美[37-38]。
（四）放射性核素显像
放射性核素心室造影包括首次通过法核素心室造影和平衡法核素心室造影[39]。前者显示放射性核素流经途径，因此可以将左/右心室分开，可测定心室腔内收缩期、舒张期放射性计数变化来了解右心室功能，不受右心室形态影响。被认为是测定右心功能的可靠方法。后者可形成一个综合心动周期图像。这些图像的时间-放射性的曲线即代表心室的容积曲线。可以将以上两种方法结合起来，利用首次通过法核素心室造影将左右心室分开，利用平衡法核素心室造影评估右心室收缩、舒张功能及射血分数等。但是这两种方法仍然是平面显像，目前门电路核素心血池断层显像正处于临床试验阶段，将心脏各层面图像叠加，可以获得立体、三维图像，提高了诊断的准确性[40-41]。
（五）心脏磁共振成像
心脏磁共振成像（MRI）可以直接评估右心室大小、质量、形态和功能。虽然MRI不适合对急性右心衰竭患者的病情进行评估，但是它结果的可重复性远远高于经胸超声心动图。右心衰竭时心脏核磁的表现包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状[42-43]。
MRI还是右室心肌病变如致心律失常性右室心肌病最好的评价方法，在先天性心脏病的诊断中也具有独特的价值。MRI对心包疾病和心肌代谢性疾病的诊断也特别有用。
（六）血流动力学检查
尽管右心导管是侵入性检查，当患者临床上怀疑右心衰竭，而非侵入性手段在技术上不可行，或者需要连续监测患者血流动力学的时候，它仍然不失为一种选择。根据不同部位的压力数值和图形，以及心排血量等参数，可较为准确地了解心脏的功能和前后负荷状态，并为某些疾病（如右心梗塞）提供诊断支持。通过这些参数，可以计算如肺循环阻力等二级导数，用于对病情的判断。血流动力学还是某些右心衰时治疗监测的重要手段，可以由于判断药物对肺动脉压的作用。
（七）六分钟步行距离
六分钟步行距离试验（6MWT）是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最重要的检查方法之一。6MWT比其他步行试验操作简单，患者容易接受，且能反映患者心功能状态。六分钟步行距离m为重度心功能不全，-m为中度心功能不全，-m为轻度心功能不全。六分钟步行试验已作为主要终点应用于一系列临床试验，该检查也可以预测肺动脉高压患者的预后[44]。
（八）血清标志物
B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平的升高与右心扩大和功能不全也有相关性。上述血清标志物也可用于急性肺栓塞所的危险分层。在其他导致肺动脉高压的疾病中，BNP水平与右心衰竭及疾病预后也呈相关性。心房钠尿肽和BNP均显示与特发性肺动脉高压（IPAH）患者的生存期有关，并且与其它生存期预测因素有关。右心衰竭时患者室壁张力增高，氧耗增加，冠状动脉供血减少伴或者不伴有动脉粥样硬化，使得右心缺血或者发生微梗死，继而引起肌钙蛋白水平升高。尿酸水平增加程度随着IPAH患者心功能分级的严重程度增加而增加[45-48]。
六、右心衰竭的诊断、分期和分级
（一）诊断
目前尚无国际统一公认的右心衰竭诊断标准。考虑这一因素并参考部分国家的建议[1]专家委员会建议采用下述标准：
1.存在右心衰竭的症状和体征。症状主要是活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏扩大，外周水肿，以及这些体征的组合。
2.存在右心结构，功能和心腔内压力增高的客观证据。这些证据主要来自影像学检查，包括超声心动图，核素，磁共振等。
3.存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭，肺动脉高压（包括慢性阻塞性肺部疾病所致），右室心肌病变（包括右室梗塞，限制性病变和ARVC等），右侧瓣膜病变和某些先天性心脏病。这些疾病的诊断见有关章节。
4.急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压和休克而诊断。
鉴于相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭，所以目前用于心功能不全的评价方法[49]，除专门针对左心衰竭者外，基本都可以用于右心衰竭的评价。其中I类推荐为：评价导致心力衰竭的心脏和非心脏疾病；药物滥用以及其他可导致右心衰的治疗措施（如化疗）；患者日常活动能力的评价；容量状态、体位血压改变、身高体重和体表面积；常规血液和生化检查；12导联心电图；彩色多普勒超声心动图等影像学检查。IIa类推荐为：运动心肺功能检查；血气；呼吸睡眠监测；风湿免疫系统疾病诊断检查；心内膜心肌活检（对怀疑某些特异诊断需要时）；怀疑急性心衰但诊断不明确时检测BNP或NT-proBNP。不推荐常规使用心内膜心肌活检或测定循环儿茶酚胺。
（二）分期
右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期划分为四个阶段[12]
1.阶段A:有右心衰竭高危因素，无心脏结构性变化及心衰症状和体征。
2.阶段B:出现右心衰竭或结构性变化，但无心衰症状。
3.阶段C:出现有心功能不全或结构性变化，伴有体液潴留、运动耐量下降、疲劳、心悸等右心衰竭的症状和/或体征。
4.阶段D:难治性右心衰竭，虽积极治疗，休息时也出现严重症状。
（三）分级
右心衰竭目前没有单独的分级方法。纽约心脏病协会心功能分级也可以用于右心衰竭。
Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
以上来自《中国右心衰竭诊断和治疗专家共识》。
