高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，目前患者超过2.7亿，严重影响人民健康和经济社会发展。半数以上老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。此外，心率增快是高血压常见的一种临床表型，其可增加心血管事件和死亡风险，心率管理日益受到临床重视。共识指出，高血压伴心率增快患者的药物治疗首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物β受体阻滞剂。
病例提供医生
董洪武医生
医院心内科副主任医师医学博士年毕业于首都医科大学心血管病专业。工作重点是冠心病介入、导管消融和器械植入的诊治和研究，从事介入诊疗工作约11年，完成手术上千例。担任我院胸痛中心和房颤中心的协调员职责，协助基层社区开展胸痛单元工作，定期在介入门诊和抗凝门诊出诊。参与国自然基金课题，在核心期刊发表相关论文《sRAGE与心肌缺血/再灌注的关系》等，先后发表临床研究论文近20余篇。
病例详情心率高的老年高血压患者
患者，男，年龄67岁；身高cm；体重72kg。
主诉：
发现血压升高20余年，加重伴头晕1月余。
现病史：
患者20余年前体检时发现血压升高，当时血压为/80mmHg，无头痛、头晕，无出汗、乏力、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无夜间喘憋，近10余年曾服用“福辛普利5mg/日、左旋氨氯地平2.5mg/日”治疗，平素未规律监测。4月前（年10月）无明显诱因出现头晕伴心悸，测血压/90mmHg，后于内分泌科住院后调整为“福辛普利10mg/日、左旋氨氯地平2.5mg1/早、1/15点”，监测血压控制波动在-/80mmHg，1月前调整为“福辛普利10mg1/日、非洛地平5mg2/日”，头晕改善，血压波动在-/80mmHg。无肢体活动障碍及肢体麻木，无视物旋转，无耳鸣及听力改变，平素无胸痛今于我院就诊。
既往史：
高脂血症30余年，现服用“阿托伐他汀钙”治疗。糖尿病30余年，现应用“阿卡波糖30mg3/日、格华止0.5g3/日”，血糖控制欠佳，现合并糖尿病周围神经病变。腔隙性脑梗死、下肢动脉硬化伴斑块4个月。否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、肾脏疾病、青光眼、白内障病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。
既往用药方案：
福辛普利10mgQd；左旋氨氯地平2.5mgBid；阿托伐他汀20mgQn。
家族史：
父亲已逝，死因不详；母亲已逝，生前有高血压病，无兄弟姐妹；无家族遗传病史。
体格检查：
体温（T）36.3℃；呼吸（R）18次/分；脉搏（P）98次/分；血压（BP）/79mmHg；心率98次/分。
一般检查：
心肺腹阴性，双下肢不肿。
实验室检查：
心电图检查：
窦性心律，心室率98次/分，AVL导联T波低平。
影像学检查：
冠脉造影示：冠状动脉分布呈右优势型，冠状动脉走行区未见钙化影；左主干正常，前降支中段见长约10mm肌桥，心脏收缩期最狭窄处约60%，前向血流TIMIⅢ级，第一对角支开口60%局限性狭窄；回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMIⅢ级；右冠状动脉未见明显狭窄，前向血流TIMIⅢ级，左室后支中段偏细，70%-90%节段性狭窄。
初步诊断：
1.高血压3级(很高危组)；
2.高脂血症；
3.2型糖尿病；
4.腔隙性脑梗死；
5.下肢动脉硬化伴斑块；
6.颈动脉硬化伴斑块。
治疗方案：
非洛地平缓释片5mgQd；福辛普利10mgQd；阿罗洛尔5mgQd；拜阿司匹林mgQd；二甲双胍0.5gTid；阿托伐他汀20mgQn；单硝酸异山梨酯20mgBid。
随访情况：
血压/80mmHg；心率71次/分。
随访心电图检查：
心电图大致正常。
病情分析：
该病例为老年高血压患者，患者基础疾病多，合并糖尿病、高脂血症等疾病。而且患者心率过快，提示交感活性较高，是阿罗洛尔的适用人群。在既往使用ACEI和CCB治疗时，血压控制不佳，加用阿罗洛尔降压治疗后，血压、心率均得到有效控制。此外，该患者存在冠心病和心肌桥，同时合并高血压，阿罗洛尔也是首选一线用药。阿罗洛尔具有独特的心脏保护作用：可显著减少心绞痛发作次数，改善动脉僵硬度，降低心率，改善左心室肥厚，改善心功能，从而降低心血管事件风险，且对糖脂代谢无影响。
点评专家
李超教授
医院心血管病中心高血压（结构性心脏病）科主任医学博士副主任医师天津市医学会心血管病分会委员亚太结构性心脏病青年俱乐部成员天津市医师协会胸痛专业委员会委员天津市医师协会心力衰竭委员会委员天津市医师协会心脏重症专业委员会委员从事心血管病临床及介入工作主要研究方向为高血压、冠心病及心脏瓣膜病介入治疗
专家点评遵循降压基本原则，同时个性化治疗
该患者为老年患者，高血压合并糖尿病、腔隙性脑梗死及下肢、颈动脉硬化斑块。老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%。对于存在多种疾病的患者，需要多种药物治疗，要避免药物之间的相互作用，平衡患者风险和获益，优化治疗方案。此外，在控制血压的同时，心率的管理也非常重要，多项研究显示，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素，可增加心血管事件和死亡风险。
在老年人降压药物选择方面应遵循以下原则：
小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量；
长效：尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压；
联合：若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果；
适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；
个性化：根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。
常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。
对于高血压伴心率增快的患者首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物β受体阻滞剂（阿罗洛尔等）。同时专家共识建议，对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α受体阻滞剂（阿罗洛尔等）。该患者入院心率98次/分，既往应用ACEI和CCB治疗后，血压控制不佳，加用阿尔马尔后心率降至71次/分，血压控制满意，同时降低了心血管事件风险，取得了很好的治疗效果。
参考文献：
1.中国高血压健康管理规范
2.中国老年高血压管理指南
3.中国高血压患者心率管理多学科专家共识
