如何选择口服降糖药物 [复制链接]

糖尿病发病越来越年轻化且发病率逐年提高，如何选择药物及药物使用的一些注意事项等常识是广大糖友急需了解的，接下来小编就简单介绍一下口服降糖药的一些知识。

一、口服降糖药物的分类

（一）、促进胰岛β细胞分泌胰岛素的制剂：磺脲类降糖药；餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）

1、磺胺类

第一代磺脲类：甲磺丁脲、氯磺丙脲；第二代磺脲类：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮；第三代磺脲类：格列美脲。

磺脲类药物的选药原则/p>

（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；

（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；

（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；

（４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。

磺脲类药物的副作用

(１)低血糖反应:高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。

(２)体重增加:长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。

(３)其他:恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等。

磺脲类药物的禁忌证和注意事项

(1)禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用；有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；有严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者；对磺胺类药物过敏者。

(2)注意事项：妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗；老年人使用磺脲类药物剂量要酌情调整；不推荐儿童服用；肝肾功能不全的患者酌情使用。

2、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈

餐时血糖调节剂适应症及选药原则/p>

（1）正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；

（2）不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；

（3）不能固定进食时间的患者；

（4）“进餐服药，不进餐不服药”。

餐时血糖调节剂副作用：

耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。

（二）双胍类：二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍肠溶片

双胍类的适应症：

（1）2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；

（2）对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；

（3）在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。

二甲双胍禁忌症：

（1）糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；

（2）严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧。

（3）酗酒；感染、手术等应激情况。

（4）妊娠期妇女；年龄80岁；进食过少的患者。

（5）有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。

（6）由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。

（三）a葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖

a葡萄糖苷酶抑制剂适应症及选药原则：

（1）各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖的治疗。

（2）可用于糖耐量异常（IGT)者的干预治疗。几乎所有糖尿病患者在发病前期都有经过IGT阶段，因此对IGT进行干预治疗成了糖尿病人防治的一个重要环节。

a葡萄糖苷酶抑制剂临床应用注意

（1）可单独应用，也可与磺酰脲类、双胍类或胰岛素合用，特别适用于主要表现为餐后高血糖的患者

（2）与二甲双胍合用可考虑作为肥胖的2型糖尿病患者的首选治疗

（3）宜于吃第一口饭时服用

（4）可出现肠鸣、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应

（5）有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、慢性胰腺炎、烟酒过度嗜好者禁用

（6）儿童、妊娠期和哺乳期妇女禁用

（7）应避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响降糖效果

a葡萄糖苷酶抑制剂的副作用

（1）常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常。

（2）单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。

（四）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类或称格列酮类

环格列酮；曲格列酮；罗格列酮；吡格列酮

1、作用机制：作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，增加外周组织对胰岛素的反应性，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗，从而起到降糖作用。（激活过氧化物酶体增殖因子激活的γ-型受体（PPARγ)有关。增加胰岛素介导的葡萄糖转运子GLUT-4的表达。）

2、适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：

（１）伴有水肿的糖尿病患者；

（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；

（３）１型糖尿病患者；

（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；

（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；

（６）１８岁以下的糖尿病患者

3、副作用

（1）水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。

（2）体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。

（3）TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。

（4）罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。

4、禁忌症

（1）慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。

（2）对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。

（3）肝功能或肾功能障碍，严重贫血。

二、常见口服降糖药联用

当使用一个口服降糖药血糖降不下时可在医生的指导下联合用药，临床最常用的几种联合用药有以下几种方案，仅供参考。

1.磺脲类+双胍类

为临床常见的联合用药组合。2型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗,非肥胖的患者联合应用双胍类药物,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生,提高胰岛素的敏感性,抵消磺脲类药物增重的作用。

而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.7%,空腹血糖降低约3.5mmol/L。

2.磺脲类+α-葡萄糖苷酶抑制剂

目前许多大型临床研究已经证实,餐后高血糖与大血管并发症相关,因此血糖监测不能单纯着眼于空腹血糖。当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时,应考虑加用α-葡萄糖苷酶抑制剂,使餐后血糖高峰降低及延迟。

由于该药能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺脲类药物剂量,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.3%,空腹血糖降低约2.2mmol/L。

3.磺脲类+噻唑烷二酮类

磺脲类药物的长期应用往往会导致药物的继发失效,一般报道每年发生率约5%～10%,这可能是由于该药持续地刺激胰岛素分泌而加重高胰岛素血症及胰岛素抵抗,也可能是B细胞功能进一步恶化及磺脲类受体下调所致,在长期单用药及剂量较大时容易发生。

可加用作用机制不同的另一类药以减少磺脲类药物用量,如加用噻唑烷二酮类,后者可增加胰岛素的敏感性,减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%～1.8%,空腹血糖降低约2.8～3.3mmol/L。

4.双胍类+噻唑烷二酮类

两者以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用,单独应用时降血糖作用较弱,联合应用于重度肥胖伴明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的患者较为理想。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%～0.8%,空腹血糖降低约2.2～3.8mmol/L。

5.非磺脲类的钾通道关闭剂+双胍类

非磺脲类钾通道关闭剂即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速,服药后可快速刺激胰岛素分泌,模拟生理性胰岛素急性时相分泌,更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低,与双胍类药物联用的益处同磺脲类,而餐后血糖控制更为理想。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.4%,空腹血糖降低约2.2mmol/L。

以上联合用药对血糖降低的数值来源于国外大型临床试验结果,对于具体个人而言并非绝对适用。既要考虑到联用不同作用机理的药物,又要考虑到每类药物的用药特性、药物经济学和患者的依从性。

文章最后提示各位糖友，治疗糖尿病同时需重视其他相关的心血管病危险因素,配合戒烟少酒、降压和调脂治疗等,以达到减少糖尿病各种并发症和合并症的目的,糖尿病用药一定要遵医嘱，不可随意擅自改变用药剂量及种类。