白癜风治疗体系与技术我国心力衰竭的患病率为0.9%，也就是说约有万例心衰患者，全球心衰患者已高达万。但是，近年来传统药物治疗心衰的方法并没有突破性进展，一旦发生心衰，患者的1年死亡率高达32%。面对缺血性心力衰竭患者，应该如何治疗呢？3月16日，在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院心血管内科副主任李妍教授为我们着重讲解了缺血性心力衰竭的血运重建策略。
血运重建治疗的依据
血运重建治疗缺血性心衰的理论依据为：①纤维组织间可能存在大量存活的心肌细胞；②部分或完全血运重建使冬眠心肌恢复功能；③治疗后促进侧枝循环建议与开放；④心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常的发生。
血运重建的循证医学证据为STICH研究。随访3年结果显示，CABG组全因死亡率略少于对照组，但无统计学差异；随访10年结果显示，CABG组主要终点（全因死亡）和次要终点（心血管死亡、全因死亡+心血管住院）均显著下降。
血运重建需要考虑的重要因素
（1）患者的症状：在服用抗心绞痛药物情况下是否还存在心绞痛。
（2）病变血管支配心肌范围及存活心肌数量：评价方法有无创（PET、SPECT和负荷超声）和有创（FFR和IVUS）两种。
（3）病变血管是否适合进行血运重建及程度：如左主干、三支血管病变。
（4）是否有合并症：如糖尿病。
心绞痛在决定血运重建中的作用
STICH研究亚组分析结果显示，心绞痛与患者全因死亡无关，虽然CABG可以减少心绞痛发作，但心绞痛不是CABG或药物治疗获益的预测因子。
心绞痛作为一种主观症状，变异大，量化评价较为困难。如果患者呈现典型的心绞痛，尤其是在抗心绞痛治疗下仍然出现，则高度怀疑心肌缺血。已有的研究表明，血运重建可以改善心绞痛症状。同时需要综合其他评价指标。
心肌活力在决定血运重建中的作用
大规模的队列研究发现，潜在活力心肌面积超过10%（负荷状态下，10%心肌发生可逆的缺血），提示血运重建效果好。虽然随机临床研究（STICH）亚组分析却得出阴性结果，这可能与自身实验设计缺陷有关，在临床实践中应选择合适的检测手段或联合几种手段。
存活心肌的检测手段包括：①检测心肌细胞代谢功能：PET评估18F-FDG的摄取，是检测存活心肌的金标准；②检测心肌血流灌注：PET、SPECT及心肌声学造影是常用手段；③检测心肌收缩功能储备：多巴酚丁胺超声负荷试验是目前国际公认的检测手段。
年中国心力衰竭诊断和治疗指南建议，①慢性HFrEF，LVEF≤35％，有显著心绞痛症状，伴以下情况之一者推荐行CABG（I类，B级）：左主干显著狭窄、左主干等同病变（前降支及回旋支双支近端狭窄）、前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可考虑PCI治疗（Ⅱb类，C级）。②慢性HFrEF，LVEF≤35％，有心衰症状，无心绞痛症状或症状轻微，无论左心室收缩末容积大小，如有存活心肌可考虑行CABG（Ⅱa类，B级）。如存在巨大左心室室壁瘤，行CABG时应行左心室室壁瘤切除术（I类，C级）。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可以考虑PCI治疗（Ⅱb类，C级）。无存活心肌证据，不推荐CABG和PCI治疗（Ⅲ类，B级）。
年ESC急慢性心衰诊断和治疗指南建议，无心绞痛和存活心肌的患者不建议CABG和PCI（Ⅲ类，C级）。
冠脉病变部位在决定血运重建中的作用
病变供血范围越大，获益越大，比如左主干及前降支根部病变。
应尽可能完全血运重建。如果患者梗死区域无存活心肌，或血管不影响心功能（如非优势右冠），或血管无法血运重建（如弥漫远端血管），则可以考虑非完全血运重建。
PCI血运重建的策略
（1）急性心肌梗死伴多支血管病变，除非血流动力学不稳定，否则应首先处理急性闭塞，择期处理其他血管。
（2）第一支血管手术时间较长或造影剂用量较大（如CTO），患者感到不适，剩下病变可考虑择期处理。
（3）严重左心功能不全时，病变血管供血面积较大（如LM病变），应该进行分期PCI。
（4）采用血流动力学支持时，应尽量处理所有病变。
PCI与CABG如何选择？
由于到目前为止，大多数的研究比较PCI与CABG的优劣均在心功能正常的患者中进行，相关数据较少，PCI推荐级别低于CABG
最近的一项注册研究结果显示，心衰合并多支或左主干病变的患者，CABG组3年随访生存率高于PCI组，尤其是syntax评分高的患者。
总结
?多因素决定缺血性心衰血运重建策略，需要综合患者症状、存活心肌数量、病变解剖以及合并症等进行综合考虑。
?典型的心绞痛、存活心肌＞10%、左主干病变（前降支根部病变）、多支血管病变是血运重建的较好适应证。
?目前临床证据多来源于CABG，因此CABG推荐级别要高于PCI，对于不适合CABG者，可考虑PCI。
